Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e.V. (DBSV)

Von: Volker Lenk

30.08.10

Seit dem Juni 2007 hat der DBSV immer wieder auf unhaltbare Zustände bei der Therapie der feuchten Makula-Degeneration hingewiesen, zuletzt gemeinsam mit vier weiteren Organisationen in einem offenen Brief an die Spitzenverbände der Ärzte und der Krankenkassen sowie an den Bundesgesundheitsminister. Nun scheint endlich Bewegung in die Situation zu kommen. Das Bundesversicherungsamt als zuständige Aufsichtsbehörde hat den bundesweit tätigen gesetzlichen Krankenkassen klare Regeln für die Therapie der feuchten Makula-Degeneration mitgeteilt. Zudem werden die Kassen aufgefordert, bis zum 20. Oktober ihr Einverständnis mit diesen Regeln und den erforderlichen Vertragsanpassungen zu erklären. DBSV-Präsidentin Renate Reymann freut sich über die deutlichen Worte: "Es wird höchste Zeit, dass in das momentan herrschende Therapie-Chaos etwas Ordnung gebracht wird!"

Das vollständige Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes finden Sie unter www.dbsv.org/makula

Hier drei Auszüge:

"Die Behandlung der feuchten altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings wurde im Bewertungsausschuss bislang nicht über die Vergütung der für die Einbringung des Arzneimittels (VEGF-Hemmer) in das Auge notwendigen intravitrealen Injektion entschieden, mit der Folge, dass eine Aufnahme in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) noch nicht erfolgen konnte. Dementsprechend ist es den gesetzlichen Krankenkassen im Falle der Behandlung der feuchten altersabhängigen Makuladegeneration gegenwärtig nicht möglich, die ärztliche Behandlung als Sach- und Dienstleistung zu erbringen. Folglich ist eine Abrechnung der Behandlung über die Versichertenkarte nicht möglich, so dass in der Regel eine Privatliquidation des behandelnden Arztes erfolgt.

Diesem Mangel im gesetzlichen Leistungssystem ist nach unserer Auffassung dadurch zu begegnen, dass die tatsächlichen Kosten der Behandlung im Rahmen der Kostenerstattung des § 13 Abs. 3 SGB V zu übernehmen sind.

Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in voller Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Dies ist vorliegend der Fall." (...)

"- Unabhängig von evtl. getroffenen vertraglichen Vereinbarungen der Krankenkassen darf eine Kostenübernahme für die Behandlung mit einem zugelassenen Arzneimittel wie Lucentis einem Versicherten nicht verweigert werden, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und der Versicherte eine Versorgung mit Lucentis wünscht.

- Wenn ein Arzt im Hinblick auf getroffene vertragliche Vereinbarungen mit den Krankenkassen trotz bestehender Indikation und einer Entscheidung des Patienten für die Behandlung mit Lucentis nicht dieses Mittel, sondern einen anderen VEGF-Hemmer verabreichen will, ist es dem Versicherten unbenommen, einen anderen Arzt aufzusuchen und von ihm die Behandlung mit Lucentis zu Lasten der Krankenkasse durchführen zu lassen.

- Es darf keine Einflussnahme auf die Kassenmitglieder erfolgen, ein zugelassenes Medikament wie Lucentis nicht zu wählen.

- Es muss eine umfassende, eindeutige und klare Patienteninformation gewährleistet sein. Davon kann nur gesprochen werden, wenn darin unmissverständlich zum Ausdruck kommt, dass es für die Behandlung der feuchten AMD ein zugelassenes Medikament (Lucentis) gibt, auf das ein Anspruch besteht. Ebenso ist deutlich auf die Risiken bei der Verwendung von nicht zugelassenen oder ausgeeinzelten Medikamenten hinzuweisen." (...)

"Wir bitten uns bis 20. Oktober 2010 zu bestätigen, dass Sie entsprechend unserer Hinweise verfahren und dass Sie die erforderlichen Vertragsanpassungen vornehmen werden. Andernfalls sehen wir uns gezwungen, unsere bisherige Tolerierung des Verfahrens zu beenden."

(Ende der Auszüge)