Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e.V. (DBSV)

3.2.1.2 Die Ausstattung mit Hilfsmitteln

Als Rechtsgrundlagen müssen hier § 31 SGB IX als die generelle Norm und § 33 SGB V als die für die gesetzliche Krankenversicherung maßgebende Spezialnorm betrachtet werden. Gerade bei der Ausstattung mit Hilfsmitteln zeigt sich der enge Zusammenhang zwischen Krankenbehandlung und Rehabilitation. § 31 SGB IX befindet sich im 4. Kapitel des ersten Teiles mit der Überschrift "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation". Die Ausstattung mit Hilfsmitteln ist nach § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX eine Leistung zur Rehabilitation, nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V eine Leistung der Krankenbehandlung. Die Zielsetzung sowohl in § 31 SGB IX als auch in § 33 Abs. 1 SGB V zeigt, dass es sich um eine Rehabilitationsleistung handelt.

§ 31 Abs. 1 SGB IX lautet: "(1) Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) nach § 26 Abs. 2 Nr. 6 umfassen die Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich sind, um 1. einer drohenden Behinderung vorzubeugen, 2. den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder 3. eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind.".

§ 33 Abs. 1 SGB V, der wegen des Vorranges der Spezialgesetze nach § 7 SGB IX im Krankenversicherungsrecht Vorrang hat,lautet:

"(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. 2Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. 3Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. 4Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. 5Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen."

Ausgestaltung des Anspruchs auf die Ausstattung mit Hilfsmitteln im SGB V unter Berücksichtigung der Rechtsprechung.

Allgemeine Grundsätze

Ausschluss von allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens

Sowohl § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX als auch § 33 Abs. 1 S. 1 schließen die Leistungspflicht der Krankenkassen für Hilfsmittel aus, soweit sie allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Der Gesetzgeber hat damit die Entwicklung in der Rechtsprechung aufgegriffen und umgesetzt.

Bei der Beurteilung, was Hilfsmittel im medizinischen Sinn und was allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, hat sich in jüngerer Zeit ein grundlegender Wandel in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vollzogen.

Zur Auslegung des Begriffs "allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" hatte das Bundessozialgericht ursprünglich Kriterien entwickelt, die auf qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten beruhten. Maßgebend sollte sein, inwieweit ein Gegenstand in den Haushalten verbreitet ist (z. B. Verwendung in mehr als 12 % aller Haushalte)und ob der Preis von 1.000,00 DM (nunmehr rund 500,00 Euro) überschritten wurde. Daneben kam es auf die Zweckbestimmung des Hilfsmittels an. Das BSG hat seine Auffassung mit Urteil vom 16.09.1999 - B 3 RK 1/99 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 33 aufgegeben. Es kommt nach dieser Entscheidung nicht mehr auf die quantitativen Merkmale (Verbreitung und Preis), sondern nur noch auf die qualitativen Gesichtspunkte an, d. h. allein darauf, für welchen Zweck und für welchen Personenkreis das Gerät entwickelt wurde.

Konkret ging es in diesem Fall um einen Luftreiniger, den ein Allergiker von seiner Krankenkasse begehrte.

In dem Urteil heißt es:

"Nach erneuter Sachprüfung hält der Senat nicht daran fest, die Eigenschaft "allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" für einen bestimmten Prozentsatz der Verbreitung innerhalb der privaten Haushalte der gesamten Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland oder an der Nichtüberschreitung eines bestimmten Verkaufspreises durch die Mehrheit der Hersteller zu messen. Im Hinblick auf die Aufgabe der Krankenversicherung, allein die medizinische Rehabilitation sicherzustellen, sind nur solche Gegenstände als Hilfsmittel zu gewähren, die spezifisch der Bekämpfung einer Krankheit oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Was daher regelmäßig auch von Gesunden benutzt wird, fällt auch bei hohen Kosten nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung. Der ausdrückliche gesetzliche Ausschluss der allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens stellt dies nur klar (...). Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels der Krankenversicherung ist deshalb allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist: Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend auch von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Das gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z. B. Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist".

Die Eigenschaft als Hilfsmittel wurde wegen der Einstufung als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens vom BSG deshalb verneint für einen Personalcomputer bzw. für ein Notebook (Vgl. Urteil vom 30. Januar 2001 Az: B 3 KR 10/00 R und vom 23. August 1995 - 3 RK 7/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 16). Danach ist ein PC in handelsüblicher Ausstattung (Rechner - einschließlich Betriebssystem, Disketten - und CD-ROM-Laufwerk -, Monitor, Tastatur, Maus und Drucker) ein solcher Gebrauchsgegenstand.

Befriedigung eines Grundbedürfnisses

Damit die Leistungspflicht der Krankenkasse für ein Hilfsmittel anerkannt wird, muss es, so weit nicht unmittelbar eine Körperfunktion, wie z. B. das Sehen, ausgeglichen wird, der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen. Zu diesen Grundbedürfnissen zählen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppen steigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) sowie die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung und das Erlernen von Schulwissen bzw. die Herstellung der Schulfähigkeit (durch Ausstattung mit einem Hilfsmittel) im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht umfasst (vgl. Urteil des BSG vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 13/03 R -); nicht zu den Grundbedürfnissen in diesem Sinne gehört nach diesem Urteil jedoch die über die elementare Schulausbildung hinausgehende Ausbildung zur Ausübung qualifizierter Berufe und die Herstellung der Studierfähigkeit durch den über die Schulpflicht hinausgehenden Besuch einer weiterführenden Schule (vgl. auch Urteil des BSG vom 30.01.2001 - B 3 KR 10/00 R - SozR 3-2500 § 33 Nr. 40). In diesem Urteil hat das BSG Die Ausstattung eines Behinderten mit einem Notebook einschließlich behindertengerechter Software für Studienzwecke abgelehnt, weil sie nicht der Befriedigung eines Grundbedürfnisses diene. Zu bemerken ist, dass der blinde Student von der Krankenkasse mit einem Lese-Sprechgerät ausgestattet worden war und das beantragte Hilfsmittel alleine für Studienzwecke benötigt hätte. In solchen Fällen kommt aber, worauf das BSG hinweist, die Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers im Rahmen der Eingliederungshilfe in Frage (vgl. Heft 04 der Schriftenreihe). In dem Urteil des BSG vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 13/03 R - kommt eine einschränkende Tendenz des BSG bei der Bestimmung der Grenzen des "geistigen Freiraums" zum Vorschein. Diese Entwicklung ist bedenklich. Das Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit wird für behinderte Menschen eingeschränkt. Zur Kritik dieser Entscheidung vgl. auch unten.

Ausschluss von der Leistungspflicht

Nach § 34 Abs. 2 SGB V können vom Bundesminister für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis ausgeschlossen werden. Das trifft für die hier aufgeführten Hilfsmittel nicht zu.

3.2.1.2.1 Die Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses und der Hilfsmittelrichtlinien

Nach § 139 SGB V erstellt der Spitzenverband "Bund der Krankenkassen" ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis in welchem die von der Leistungspflicht der Krankenkassen umfassten Hilfsmittel aufgeführt sind. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Dieser befindet sich im 9. Abschnitt des vierten Kapitels (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern), welcher der Sicherung der Qualität der Leistungserbringung dient. Aufgabe des Hilfsmittelverzeichnisses ist somit die Qualitätssicherung. Das Hilfsmittelverzeichnis, das laufend ergänzt wird, hat den Stand vom 30 Juli 2004. Es ist im Bundesanzeiger Nr. 165 vom 2. 9. 2004 veröffentlicht. Die Hilfsmittel (Produkte) sind entsprechend ihrem Einsatzbereich in 34 Produktgruppen eingeteilt. Es können nur die Produkte in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden, für die der Antragsteller den therapeutischen Nutzen, die Funktionstauglichkeit und die Qualität nachgewiesen hat. Der Spitzenverband "Bund der Krankenkassen hat dementsprechend in den einzelnen Produktgruppen bzw. Produktuntergruppen des Hilfsmittelverzeichnisses Standards formuliert, deren Einhaltung der Hersteller oder sein Bevollmächtigter in geeigneter Form nachzuweisen hat. Das Hilfsmittelverzeichnis ist eine geeignete Orientierungshilfe für Leistungsträger, Leistungserbringer und Versicherte. in dem Verzeichnis wird im Einzelnen aufgeführt, welche Arten von Produkten (Hilfsmitteln) bei bestimmten Indikationen verordnet werden können. Außerdem enthält das Verzeichnis medizinisch-technische Mindestanforderungen (Qualitätsstandards). Somit soll eine qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten gewährleistet werden.

Zum besseren Verständnis des Aufbaus der Produktgruppen geben wir folgende Hinweise:

In einer Produktgruppe werden die Produkte, die in ihrer Funktion gleichartig sind, nach Anwendungsorten sortiert und Produktuntergruppen zugeordnet. Im Rahmen der weiteren Differenzierung werden Produktarten gebildet, in denen vor allem die Zweckbestimmung, die Art, die Materialien, die Wirkungsweise und die Indikationen beschrieben werden. In der Einzelproduktübersicht werden die 10-stelligen Positions- und Abrechnungsnummern, die Produkt- bzw. Leistungsbezeichnungen, die Hersteller/Vertreiber und die Konstruktionsmerkmale/-hinweise angegeben.

Das Hilfsmittelverzeichnis enthält bisher folgende Produktgruppen:

• 01 Absauggeräte
• 02 Adaptionshilfen
• 03 Applikationshilfen
• 04 Badehilfen
• 05 Bandagen
• 06 Bestrahlungsgeräte
• 07 Blindenhilfsmittel
• 08 Einlagen
• 09 Elektrostimulationsgeräte
• 10 Gehhilfen
• 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus
• 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma
• 13 Hörhilfen
• 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte
• 15 Inkontinenzartikel
• 16 Kommunikationshilfen
• 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
• 18 Krankenfahrzeuge
• 19 Krankenpflegeartikel
• 20 Lagerungshilfen
• 21 Messgeräte für Körperzustände/ -funktionen
• 22 Mobilitätshilfen
• 23 Orthesen
• 24 Prothesen
• 25 Sehhilfen
• 26 Sitzhilfen
• 27 Sprechhilfen
• 28 Stehhilfen
• 29 Stomaartikel
• 30 Schienen
• 31 Schuhe
• 32 Therapeutische Bewegungsgeräte
• 33 Toilettenhilfen
• 99 Verschiedenes

Die Produktgruppe 07 (Hilfsmittel für Blinde) wurde im Bundesanzeiger Nr. 28a vom 11.02.1997 veröffentlicht. In dieser Produktgruppe werden als Hilfsmittel für Blinde genannt: Blindenlangstöcke, elektronische Blindenleitgeräte, Geräte zur elektronischen Schriftumwandlung (geschlossene Lese-Sprech-Geräte) und behinderungsgerechtes Zubehör für Geräte zur Schriftumwandlung (Scanner, Software zur Schrifterkennung und Sprachausgabe für offene Lese-Sprechsysteme).

Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte finden sich aber auch in anderen Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses Z. B.: weiße Handstützstöcke in der Produktgruppe 10 (Gehhilfen), Signalempfänger mit mechanischer Ausgabe für Taubblinde in der Produktgruppe 16 (Kommunikationshilfen), Messgeräte für Körperzustände und Körperfunktionen mit Sprachausgabe für Blinde (Fieberthermometer und Blutdruckmessgeräte mit Sprachausgabe) in Produktgruppe 21, Bildschirmlesegeräte und andere Sehhilfen in der Produktgruppe 25 (Sehhilfen) und Blindenführhunde in der Produktgruppe 99 (Verschiedenes).

In die Produktgruppe 24 (Prothesen) sollen als eine Untergruppe Augenprothesen aufgenommen werden. Daran wird derzeit gearbeitet.

Immer wieder wurde in Rechtsstreitigkeiten von Seiten der Krankenkassen geltend gemacht, dass das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthalten sei und deshalb keine Leistungspflicht bestehe. Das trifft nicht zu.

So waren bei der Entscheidung des Bundessozialgerichts über die Lese-Sprech-Geräte vom 23.08.1995 und über das Farberkennungsgerät vom 17.01.1996 diese Gegenstände noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt. Das BSG hat in diesen Entscheidungen (Urteile zum Lese-Sprech-Gerät vom 23.08.1995 - 3 RK 7/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 16 - sowie Entscheidung zum Farberkennungsgerät vom 17.01.1996 - 3 RK 38/94 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 18) ausgeführt: "Ein Ausschluss der Lese-Sprech-Geräte (bzw. des Farberkennungsgerätes) aus der Leistungspflicht der Krankenkassen ergibt sich auch nicht aus den Vorschriften zum Hilfsmittelverzeichnis. Diese ermächtigen nicht dazu, den Anspruch des Versicherten einzuschränken, sondern nur dazu, eine für die Gerichte unverbindliche Auslegungshilfe zu schaffen."

Unmittelbare rechtliche Bedeutung hat das Hilfsmittelverzeichnis nun aber im Hinblick auf die Qualitätsstandards. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, beim Abschluss der Verträge mit den Leistungserbringern diese Standards einzuhalten. In § 127 Abs. 1 Satz 3 heißt es: "Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten." Worauf sich diese Anforderungen beziehen können, wird in § 139 Abs. 2 ausgeführt: "Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden."

Neben dem Hilfsmittelverzeichnis bestehen aber auch Hilfsmittelrichtlinien. Damit ist das Verhältnis zwischen dem Hilfsmittelverzeichnis und den Hilfsmittelrichtlinien angesprochen.

Anders als das Hilfsmittelverzeichnis sind die Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und der Krankenkassen nach § 92 SGB V. verbindlich. Den Bundesausschüssen gehören nicht nur Vertreter der Krankenkassen, sondern auch der Bundesärztevereinigung und unabhängige Mitglieder an (§ 91 SGB V).

Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Hilfsmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung (HilfsmittelRL) in der Fassung vom 17. Juni 1992 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 183b vom 29. September 1992), zuletzt geändert am 16. Oktober 2000, in Kraft getreten am 1. April 2001 haben ihre Rechtsgrundlage in § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V.

Die Hilfsmittelrichtlinien befassen sich vor allem mit den diagnostischen Voraussetzungen und den bei der Verordnung eines Hilfsmittels zu beachtenden Grundsätzen. Nach Nr. II 3 der Hilfsmittelrichtlinien dürfen von den Ärzten nur die im Hilfsmittelverzeichnis enthaltenen Hilfsmittel verordnet werden. Das ändert aber nichts daran, dass es für den Anspruch auf ein Hilfsmittel nicht darauf ankommt, ob es bereits in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden ist; denn der Anspruch des Versicherten auf die erforderliche Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) kann dadurch nicht beschränkt werden (vgl. Urteil des 8 Senats des BSG vom 29. 9. 1997 - 8 RKN 27/96 = Sozr 3-2500 § 33 Nr. 25) Diese Auffassung des BSG ist schon deshalb zu begrüßen, weil sonst die Krankenkassen eigenmächtig ihre Leistungspflicht bestimmen bzw. begrenzen könnten. Das wäre ein Rechtssetzungsakt, für den es an einer Ermächtigung fehlt. Demgegenüber wird die Ermächtigung zum Erlass von Richtlinien in § 92 SGB V als ausreichend betrachtet.

Für die Praxis ergibt sich aus dem Verhältnis des Hilfsmittelverzeichnisses zu den Hilfsmittelrichtlinien folgendes: Wenn ein Hilfsmittel benötigt wird, ist es immer empfehlenswert, zu prüfen, ob dieses im Hilfsmittelverzeichnis enthalten ist. In diesem Fall ist dem Antrag an die Krankenkasse eine ärztliche Verordnung und zweckmäßigerweise eine Begründung beizufügen. Wurde ein Hilfsmittel noch nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, erfülltes aber die Anforderungen nach § 33 SGB V, kann ein begründeter Antrag an die Krankenkasse selbst dann gestellt werden, wenn eine ärztliche Verordnung nicht erfolgt ist; denn die Versorgung mit Hilfsmitteln ist nicht ausschließlich von einer ärztlichen Verordnung abhängig. Der Arztvorbehalt des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt insoweit nicht (BSG Urteil vom 16. September 1999, Az: B 3 KR 1/99 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 33; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 15 RdNr 17 aE; BSG Urteil vom 13. Mai 1998, Az: B 8 KN 13/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 28).

3.2.1.2.2 Gebot der Wirtschaftlichkeit

Nach § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. In den durch das Wirtschaftlichkeitsgebot gezogenen Grenzen ist bei gleicher Indikation und gleichartig wirkenden Hilfsmitteln die nach Art und Umfang preisgünstigere Versorgung zu wählen. Allerdings kann nur auf ein preiswerteres Produkt verwiesen werden, das den im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V festgelegten Qualitätsstandards entspricht.

Das Bundessozialgericht verlangt, damit die Wirtschaftlichkeit bejaht werden kann, eine angemessene Nutzen-Preis-Relation. Für Lese-Sprech-Geräte fordert es, dass diese durchschnittlich ca. fünf Stunden wöchentlich benötigt werden (Urteile vom 23.08.1995 - 3 RK 7/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 16). für ein Farberkennungsgerät stellt es darauf ab, dass dieses täglich zwischen fünf- und zehnmal benötigt wird (Urteil vom 17.01.1996 - 3 RK 38/94 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 18).

Festbeträge, Vertragspreise, Zuzahlungen

Festbeträge

Der Kostendämpfung, und damit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) dient die Festsetzung von Festbeträgen. In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es Festbetragsregelungen für Arzneimittel und für Hilfsmittel. Sie sollen eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Therapie gewährleisten und die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Preisen schützen. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 35 SGB V (Arznei- und Verbandmittel) und § 36 SGB V (Hilfsmittel).

Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten nur bis zur Höhe dieses Betrags (§ 33 abs. 2 S. 1 SGB V). Trotzdem handelt es sich um eine Leistung im Rahmen des Sachleistungsprinzips; denn der Leistungsanspruch ist grundsätzlich im Wege der Sachleistung zu erfüllen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht mit der Übernahme des Festbetrags (§ 12 Abs. 2 SGB V). Der Festbetrag stellt also die Obergrenze des Leistungsanspruchs des Versicherten dar. Wählt der Versicherte ein teureres Hilfsmittel, muss er die Differenz selbst tragen - zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung und auch dann, wenn er von der Zuzahlung befreit ist.

Das BVerfG hat mit seinem Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - (SozR 3-2500 § 35 Nr. 2) entschieden, dass die Einführung von Festbeträgen zulässig ist und nicht gegen das Sachleistungsprintzip verstößt. Bei der Festsetzung von Festbeträgen handelt es sich um Allgemeinverfügungen, für die die Ermächtigung in den §§ 35 und 36 SGB V genügt.

Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Die Festbeträge sind mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. Die Festbetragsregelungen für Hilfsmittel sind nachlesbar auf den Internetseiten der Innungskrankenkassen unter der Adresse www.ikk.de/ikk/generator/ikk/das-bietet-die-ikk/unsere-leistungen/66724,i=l.html

Festbeträge werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt.

Die Krankenkassen-Spitzenverbände bestimmen in einer ersten Stufe gemeinsam und einheitlich Gruppen festbetragsfähiger Hilfsmittel, wie z.B. Seh- und Hörhilfen, Inkontinenz- und Stomaartikel, Dekubitusmittel sowie Einlagen.

In der zweiten Stufe entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen erstmalig bis zum 31.12.2004, in welcher Höhe Festbeträge festgesetzt werden.Hinsichtlich der Gruppenbildung als auch der Festbetragsfestsetzung sind die Verbände der Leistungserbringer als auch der Patienten zu beteiligen.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben am 1. Dezember 2004 mit Wirkung ab 1.1. 2005 für sechs Hilfsmittelgruppen erstmals bundesweit einheitliche Festbeträge festgesetzt. Dazu gehören auch Sehhilfen.

Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenzt allerdings die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn die unter die Festbetragsregelung fallenden Hilfsmittel für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreichen (vgl. BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 29/95 und 30/95 -). Sollte also der erforderliche Ausgleich des beeinträchtigten Sehvermögens nur mit einem Hilfsmittel, für welches kein Festpreis festgesetzt ist, erreichbar sein, so besteht Anspruch auf Versorgung mit dieser Sehhilfe.

Verträge und Vertragspreise

Für Hilfsmittel, für welche keine Festbeträge festgesetzt sind, sind die Preise, wie sie in den nach § 127 SGB V abzuschließenden Verträgen vereinbart sind, maßgebend.

Es gibt zwei unterschiedliche Vertragsgestaltungen. Zu unterscheiden sind 1. Verträge, die nach § 127 Abs. 1 S. 1 zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen mit Verbänden der Leistungserbringer (Rahmenverträge) Und 2. Verträge, die gemäß § 127 Abs. 2 S. 1 zwischen einzelnen Krankenkassen und Leistungserbringern abgeschlossen werden.

Im ersten Fall übernimmt die Krankenkasse bei ihrer Leistung die jeweils zwischen den Verbänden vereinbarten Preise. Im zweiten Fall können die Krankenkassen mit einzelnen Leistungserbringern vereinbaren, dass diese zu niedrigeren Preisen als in den zwischen den Verbänden abgeschlossenen Verträgen leisten. Dabei muss die gleiche Qualität gewährleistet sein.

Erfolgt im Einzelfall die Leistung zu einem höheren Abgabepreis, weil z. B. ein anderes oder ein aufwendigeres Hilfsmittel gewählt wird, muss der Versicherte die Differenz zwischen dem Durchschnittspreis von Hilfsmitteln des "unteren Drittels" und dem Abgabepreis tragen. Einzelheiten zur Ermittlung dieses Durchschnittspreisen sind § 127 Abs. 3 SGB V zu entnehmen.

Es ist zweckmäßig, sich vor der Ausstattung mit einem Hilfsmittel bei der Krankenkasse oder dem vom Versicherten gewünschten Leistungserbringer zu erkundigen, ob und welche Verträge bestehen sowie welche Preise vereinbart worden sind.

In den Verträgen können weitere Einzelheiten Über die Versorgung mit Hilfsmitteln und deren Wiedereinsatz vereinbart werden.

Von den Verträgen nach § 127 SGB V, welche die vertragliche Grundlage für die Leistung bilden, ist der bei der Ausstattung mit einem Hilfsmittel im konkreten Einzelfall zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer abzuschließende Vertrag zu unterscheiden. Hier kann es sich z. B. um einen Kaufvertrag (§§ 433 ff BGB) handeln. Aus diesem Vertrag ergeben sich die Leistungspflichten im "Einzelfall und die Rechte bei Leistungsstörungen, also z. B. bei Mängeln (§§ 437 ff BGB).

Zuständig für Streitigkeiten aus all den Verträgen, auch soweit Beziehungen zu Fritten betroffen sind, sind gemäß § 51 SGG die Sozialgerichte.

Zuzahlungen § 33 SGB V

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen gemäß § 33 Abs. 2 S. 5 zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle leisten. Die Zuzahlungen betragen danach 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels.

Die Zuzahlung fällt pro verordnetes Hilfsmittel an. Besteht ein Hilfsmittel auch mehreren Komponenten, wie z. B. ein offenes System eines Lesegerätes (Scanner, Software und Sprachausgabe) fällt die Zuzahlung ebenfalls nur einmal an. Zum Hilfsmittel gehören auch die Reparaturen oder Erhaltungskosten. Für diese ist keine Zuzahlung zu leisten. Wird ein unbrauchbar gewordenes Hilfsmittel, z. B. ein weißer Langstock, durch ein neues ersetzt, so handelt es sich um eine neue Verordnung. Es fällt also wieder eine Zuzahlung an. Die Zuzahlungspflicht besteht unabhängig davon, ob das Hilfsmittel in das Eigentum des Versicherten übergeht oder nur leihweise zur Verfügung gestellt wird.

3.2.1.2.3 Wahlrecht des Versicherten

Grundsätzlich gilt im sozialen Krankenversicherungsrecht das Sachleistungsprinzip. Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen (SGB V § 2 Abs. 2). Die Frage ist, inwieweit bei der Auswahl der Leistung, also bei der Auswahl des Hilfsmittels Wünsche des Versicherten berücksichtigt werden müssen.

Wenn Versicherte ein bestimmtes Hilfsmittel, z. B. ein bestimmtes Lesegerät wollen, ergeben sich häufig aus der Regelung über die Beziehung zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern von Hilfsmitteln Schwierigkeiten; denn durch diese Regelungen wird das Wahlrecht des Versicherten hinsichtlich der Auswahl des Leistungserbringers eingeschränkt. Das Verhältnis zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern ist in den §§ 126 ff SGB V geregelt. Nach § 126 Abs. 1 dürfen Hilfsmittel an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden. Davon gibt es keine Ausnahme. Das bedeutet: Auch bei dem (insoweit "ausnahmsweise") nach § 33 Abs. 6 Satz 2 vom Versicherten gewählten Leistungserbringer muss es sich um einen solchen handeln, der Vertragspartner der Krankenkasse ist. An die als Vertragspartner in Frage kommenden Leistungserbringer werden ganz bestimmte Anforderungen gestellt. Vertragspartner der Krankenkassen können nach § 126 Abs. 1 Satz 2 nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen; die Krankenkassen stellen sicher, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach § 126 Abs. 1 S. 2, einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer, ab.

Zum Inhalt der Verträge und wie sie zustande kommen, enthält § 127 ausführliche Regelungen. Dabei werden in Abs. 1, 2 und 3 drei verschiedene Vertragstypen unterschieden:

Abs. 1 regelt den im Wege einer Ausschreibung (!) zustande gekommenen Vertrag "über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung über einen bestimmten Zeitraum". Solche Verträge werden mit einzelnen (großen) Leistungserbringern oder mit deren Zusammenschlüssen oder Verbänden geschlossen. Nun sind Ausschreibungen vielleicht bei Massenprodukten sinnvoll, bei anderen aber nicht. Der Gesetzgeber trägt dem wie folgt Rechnung: "Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit einem hohen Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig."

Abs. 2 regelt dann die Verträge über solche Hilfsmittel, für die eine Ausschreibung nicht zweckmäßig ist.

Was aber, wenn es zu einem Vertrag weder nach Abs. 1 noch nach Abs. 2 kommt? Das regelt nun Abs. 3: "Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Abs. 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer." Das ist also der Notfall.

Für alle 3 Vertragstypen gilt Abs. 4, wonach bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, "Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden können".

Von allgemeiner Bedeutung ist auch Abs. 5: "Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und auf Nachfrage über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen."

Das Wahlrecht des Versicherten wird zwar nicht wirkungslos, Die Auswirkungen der §§ 126 und 127 müssen aber beachtet werden."

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 03.11.1999 - B 3 KR 16/99 R - entschieden: "Unter verschiedenartigen, aber gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln hat der Versicherte auch beim Sachleistungsprinzip die Wahl."

Diesem Urteil lag folgender Sachverhalt zu Grunde: Die Klägerin wollte anstatt eines Elektrorollstuhls ein zum Einkauf für sie besser geeignetes vierrädriges Elektromobil "Shop-Rider". Die Krankenkasse lehnte das ab und wollte sie mit einem Elektrorollstuhl ausstatten.

Das BSG entschied, dass der Wunsch der Klägerin berücksichtigt und sie mit dem Elektromobil ausgestattet werden müsse, weil dieses gleichermaßen wie der Elektrorollstuhl geeignet und gleich wirtschaftlich sei. Es stützt seine Entscheidung auf § 33 SGB I, also auf eine Bestimmung des allgemeinen Teils, die für das gesamte Sozialrecht gilt. Diese Bestimmung lautet: "Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im Einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, so weit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, so weit sie angemessen sind."

Diese Vorschrift gilt nach dem Urteil des BSG auch und gerade bei Sachleistungen und wenn der Verpflichtete, also die Krankenkasse, ein Auswahlermessen hat.

Weiter wird im Urteil ausgeführt: "Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Notwendigkeit, eine Wahl zu treffen, schon deshalb häufig gegeben, weil der Wettbewerb der Leistungserbringer für mehrere, u. U. auch zahlreiche gleichwertige Angebote auf dem Markt sorgt. Das Wahlrecht nach § 33 SGB I soll nicht nur sicherstellen, dass die Menschenwürde und die Freiheit des einzelnen gewahrt wird, sondern auch Gesichtspunkte der Effizienz zum Tragen kommen (BT-Drucksache 7/868 S. 27)."

Das Wahlrecht des Leistungsberechtigten wurde durch § 9 SGB IX mit Wirkung ab 01.07.2001 noch verstärkt. Diese Bestimmung lautet:

"(1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt § 33 des 1. Buches. Den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen behinderter Kinder wird Rechnung getragen.

(2) Sachleistungen zur Teilhabe, die nicht in Rehabilitationseinrichtungen auszuführen sind, können auf Antrag der Leistungsberechtigten als Geldleistungen erbracht werden, wenn die Leistungen hierdurch voraussichtlich bei gleicher Wirksamkeit wirtschaftlich zumindest gleichwertig ausgeführt werden können. Für die Beurteilung der Wirksamkeit stellen die Leistungsberechtigten dem Rehabilitationsträger geeignete Unterlagen zur Verfügung. Der Rehabilitationsträger begründet durch Bescheid, wenn er den Wünschen des Leistungsberechtigten nach den Abs. 1 und 2 nicht entspricht.

(3) ..."

Gesetzgebung und Rechtsprechung räumen dem Selbstbestimmungsrecht der Berechtigten zunehmend mehr Beachtung ein. Das wird auch aus dem Satz in der Begründung des oben zitierten Urteils deutlich: "... unter mehreren objektiv gleichwertigen Versorgungsmöglichkeiten weiß der Betroffene im Zweifel besser als der Versicherungsträger, welches Mittel seinen Bedürfnissen am ehesten gerecht wird."

In § 33 Abs. 1 S. 5 als Spezialregel wird zum Wahlrecht bestimmt: "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen." Daraus ergibt sich, dass die Differenz zwischen dem Preis, welcher zwischen der Hilfsmittelfirma und der Krankenkasse für das "Krankenkassenmodell" vereinbart worden ist, und einem höheren Anforderungen bzw. den Wunschvorstellungen gerecht werdendem Modell vom Versicherten getragen werden muss. In § 33 Abs. 6 S. 2 SGB V wird bestimmt, dass die Versorgung des Versicherten durch den Leistungserbringer erfolgt, mit welchem ein Vertrag besteht. Dieser ist dem Versicherten zu benennen. Der Versicherte hat also grundsätzlich kein Recht, den Leistungserbringer selber auszuwählen. Allerdings heißt es im folgenden Satz 3: "Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen." Das "berechtigte Interesse" muss sorgfältig begründet werden. Das Wahlrecht soll nach dem Gesetzeswortlaut selbst bei einem berechtigten Interesse nur "ausnahmsweise" berücksichtigt werden. Ein berechtigtes Interesse könnte das besondere Vertrauensverhältnis zu einer Blindenführhundschule sein. Ein Problem besteht weiterhin bei der Frage, welche eigentumsrechtlichen Folgen es hat, wenn der Versicherte sich für die bessere Leistung entscheidet und die Mehrkosten übernimmt? Das Gesetz lässt nach wie vor offen, ob die Krankenkasse das Hilfsmittel dem Versicherten als Eigentum, als Eigentum unter Vorbehalt oder nur leihweise verschafft, und ob in Höhe der übernommenen Mehrkosten ein Miteigentum des Versicherten besteht. Letzteres war bisher nicht der Fall, und es wird auch wohl so bleiben. Maßgeblich ist insoweit nicht das SGB V, sondern was in der Bewilligung der Krankenkasse und im Vertrag mit dem Leistungserbringer steht.

Das Wahlrecht muss allerdings rechtzeitig, d. h. vor erfolgter Ausstattung durch die Krankenkasse, wahrgenommen werden (Urteil des BSG vom 03.11.1999 - B 3 KR 15/99 R). Vgl. dazu auch unten unter "Ersatzbeschaffung".

Offen lässt das BSG die Frage, ob die Krankenkasse auf ein Hilfsmittel, das sie in ihrem Bestand hat und das sie dem Versicherten zur Verfügung stellt, verweisen kann, weil das wirtschaftlicher sei als eine Neuanschaffung.

Allerdings gilt nach einem Urteil des BSG vom 23. Januar 2003, - B 3 KR 7/02 R - (SozR 4-2500 § 33 Nr. 1) Das Wahlrecht der Versicherten unter verschiedenen geeigneten Hilfsmitteln nicht uneingeschränkt. Sie können die Hilfsmittel grundsätzlich nur von jenen Leistungserbringern bzw. Hilfsmittellieferanten beziehen, die von den Krankenkassen zur Leistungserbringung zugelassen sind. Auf das Bestehen eines Vertrages nach § 127 SGB V kommt es dagegen nicht an.

3.2.1.2.4 Ersatzbeschaffung

Versicherte haben keinen Anspruch auf Ersatzbeschaffung, solange das Hilfsmittel funktioniert und den zu stellenden Anforderungen entspricht Nach den §§ 31 Abs. 1 SGB IX und 33 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, die erforderlichen Hilfsmittel zu gewähren. Aus dieser Verpflichtung folgt jedoch nicht, dass diese bei entsprechendem technischen Fortschritt auch verpflichtet sind, Versicherte in einzelnen Lebensbereichen jeweils mit Hilfsmitteln des aktuellsten technischen Standes auszustatten (Urteil des BSG vom 30.01.2001 - B 3 KR 10/00 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 40). In diesem Rechtsstreit ging es um die Ausstattung eines blinden Studenten mit einem Notebook. Da dieser Student bereits eine stationäre Ausrüstung hatte, lehnte das BSG den Anspruch ab.

Dass das Notebook selbst das Studium erleichtert, nutzte dem Kläger nichts, denn nach Auffassung des BSG zählt zu den elementaren Grundbedürfnissen zwar die elementare Schulbildung, nicht jedoch eine qualifizierte Ausbildung wie z. B. ein Studium (vgl. auch Urteil des BSG vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 13/03 R).

Die Versorgung mit einem neuen Hilfsmittel findet nur dann statt, wenn das alte "objektiv ungeeignet oder nicht ausreichend" ist (Urteil des BSG vom 03.11.1999- B 3 KR 15/99 R). Der Kläger hatte in diesem Fall einen Elektrorollstuhl beantragt und von der Krankenkasse auch bewilligt bekommen. Erst dann stellte er fest, dass für ihn zum Einkaufen ein Elektromobil geeigneter wäre. Das war zu spät. Im Urteil heißt es: "(Es) besteht ein Anspruch dann nicht mehr, wenn der Versicherte bereits ausreichend versorgt und zur Wahrung des betroffenen Grundbedürfnisses die Ausstattung mit einem weiteren Hilfsmittel nicht erforderlich ist. Die Beklagte hat die gesetzliche Leistungspflicht bereits dadurch erfüllt, dass sie dem Kläger einen Elektrorollstuhl zur Verfügung gestellt hat." Die Änderung eines einmal geäußerten Wunsches ist nach dieser Entscheidung jedenfalls dann nicht mehr möglich, wenn auf Grund der Wahl (des Antrags) der Krankenkasse bereits Aufwendungen entstanden sind.

Objektiv ungeeignet ist ein Hilfsmittel, wenn es nicht mehr funktionsfähig ist und auch nicht mehr repariert werden kann. Aber auch, wenn in der Person des Versicherten liegende Gründe ein neues Gerät erforderlich machen, z. B., wenn das Sehvermögen so nachgelassen hat, dass das Bildschirmlesegerät durch ein Lese-Sprech-Gerät ersetzt werden muss.

Dieser Rechtsprechung ist zu entnehmen, dass, solange z. B. ein Lesesprechgerät oder eine Braillezeile noch einwandfrei funktioniert, kein Anspruch auf Ausstattung mit einem neuen Gerät besteht, nur weil dieses etwa leichter zu bedienen ist. Ein Anspruch auf Neuversorgung ist aber dann zu bejahen, wenn sich die Standards z. B. hinsichtlich der Benutzbarkeit und der Bedienbarkeit generell so geändert haben, dass das alte Gerät diesen Anforderungen nicht mehr entspricht. Die Ausstattung ist dann nicht mehr ausreichend.

3.2.1.2.5 Kassenwechsel nach Hilfsmittelversorgung

Der Wechsel der Krankenkasse ist heute gegenüber früher wesentlich erleichtert (vgl. SGB V § 173 i. V. m. § 175). Die Krankenkasse kann frei gewählt werden. Aber auch nach getroffener Wahl ist ein Wechsel möglich. § 175 Abs. 4 SGB V bestimmt dazu: "(4) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1. Januar 2002 ausüben. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Die Krankenkasse hat dem Mitglied unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung nachweist. …) Dabei gilt ein besonderes Kündigungs- und damit Wahlrecht bei Beitragserhöhungen.

§ 175 Abs. 4 S. 5 bestimmt dazu: "Erhöht eine Krankenkasse ihren Beitragssatz, kann die Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zum Ablauf des auf das Inkrafttreten des der Beitragserhöhung folgenden Kalendermonats gekündigt werden."

Ein solcher Mitgliedswechsel kann sich negativ auswirken, wenn ein Versicherter ein Hilfsmittel von seiner bisherigen Krankenkasse leihweise zur Verfügung gestellt bekommen hat. Nach § 19 Abs. 1 SGB V erlischt der Anspruch auf Leistungen nämlich mit dem Ende der Mitgliedschaft, so weit nichts anderes bestimmt ist.

Bei leihweiser Überlassung des Hilfsmittels hat die bisherige Krankenkasse gemäß § 604 BGB einen Anspruch auf Rückgabe des Hilfsmittels.

Wenn die bisherige Krankenkasse diesen Anspruch geltend macht, muss bei der neuen Krankenkasse erneut die Ausstattung mit dem entsprechenden Hilfsmittel nach § 33 SGB V beantragt werden. Damit beginnt das Genehmigungsverfahren von neuem. Die neue Krankenkasse ist an die frühere Entscheidung nicht gebunden. Sie kann z. B. infolge der technischen Entwicklung zu einem anderen Ergebnis kommen oder ein anderes Hilfsmittel zur Verfügung stellen wollen. Sie kann aber auch das Eigentum an dem von der früheren Krankenkasse zur Verfügung gestellten Hilfsmittel erwerben und dieses ihrem neuen Mitglied weiterhin zur Verfügung stellen. Die neue Krankenkasse bräuchte für den Erwerb nur den Zeitwert bezahlen. Außerdem würden keine Einweisungskosten entstehen. Wenn auch kein Rechtsanspruch auf eine solche Verfahrensweise besteht, ist es doch sinnvoll, dieses Problem vor dem Kassenwechsel mit der neuen Krankenkasse zu klären.

3.2.1.2.6 Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels

Der Anspruch auf Ausstattung mit einem Hilfsmittel umfasst nach § 33 Abs. 1 S. 4 SGB V auch die notwendige Ausbildung in ihrem Gebrauch. Beispiele sind das Orientierungs- und Mobilitätstraining beim weißen Langstock, die Ausbildung im Umgang mit einem Blindenführhund oder die Einweisung in die Bedienung eines Lese-Sprechgerätes.

Besonderheiten zu den Hilfsmitteln im Einzelnen

Sehhilfen

Eine spezielle Regelung ist in § 33 Abs. 1 S. 3 ff. für die Ausstattung mit Sehhilfen ergangen. Die Versorgung mit Sehhilfen (Produktgruppe 25 im Hilfsmittelverzeichnis) wird durch diese Bestimmung auf Minderjährige und auf "schwer Sehbehinderte" eingeschränkt.

Versicherte haben danach bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. D. h. sie müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, gilt folgendes: Sie erhalten keine Zuschüsse mehr zu den im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen aufgeführten "Sehhilfen" wie Brillen, Kontaktlinsen und Lupen. Es gelten jedoch zwei Ausnahmen:

Erstens: "Für Versicherte auch wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung als "schwer sehbeeinträchtigt" gelten. Das ist der Fall, wenn sie auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung der Stufe 1 aufweisen. Die Entscheidung, ob eine ausreichende Sehbeeinträchtigung vorliegt, trifft nicht das Versorgungsamt, sondern der behandelnde Augenarzt. Es gelten deshalb auch nicht die für den Behindertenausweis vorgegebenen Maßstäbe, sondern es gilt die genannte internationale Klassifikation. Danach liegt eine Sehbeeinträchtigung der Stufe 1 vor bei einer Minderung der Sehschärfe bei bestmöglicher Korrektur durch Brillen auf 0,3 oder weniger . Fraglich ist, ob der Anspruch auf Sehhilfen auch bei einer besseren Sehschärfe, aber erheblichen Gesichtsfeldeinschränkungen bejaht werden kann. Wenn die Sehbeeinträchtigung gleich schwer ist wie die Einschränkung der Sehschärfe auf 0,3, muss das bejaht werden. Daraus folgt, dass auch bei entsprechend großen Gesichtsfeldausfällen, wie sie typischerweise bei RP-Patienten auftreten, die Versorgung mit der entsprechenden Brille nicht ausgeschlossen ist. Ferner ergibt sich daraus: Ein Bildschirmlesegerät, das nach dem geltenden Hilfsmittelverzeichnis erst bei einer Minderung der Sehschärfe auf 0,1 und darunter gewährt wird, wird auch in der Zukunft ohne weitere Einschränkung gewährt. Folgt man der Terminologie des Hilfsmittelverzeichnisses, so müssen Fernrohrlupenbrillen und andere Sehhilfen, die erst bei "mittelgradiger Sehbehinderung (Visus 0,3 und weniger) gewährt werden, ohne neue Einschränkungen gewährt werden.

Zweitens: Eine weitere Ausnahme gilt für Sehhilfen mit einem therapeutischen Zweck. Der Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Beispiele sind Oklusionsschalen und Schielkapseln zum Einsatz bei Schielbehandlungen wegen Amblyopie sowie Uhrglasverbände bei Einsatz von unvollständigem Lidschluss z.B. infolge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden." (Gesetzesbegründung zu § 33 SGB V)

Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells.

Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach § 33 Abs. 1 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen (§ 33 Abs. 4 SGB V).

Zu beachten ist, dass außerdem für Sehhilfen weitgehend Festbeträge (§ 36 SGB V) festgesetzt sind, so dass Mehrkosten für eine aufwendigere Versorgung vom Versicherten selbst getragen werden müssen (§ 33 Abs. 2 S. 1 SGB V).

Eine weitere Besonderheit ist, soweit nach dem oben Dargestellten überhaupt noch ein Anspruch besteht, nach § 33 Abs. 3 für die Versorgung mit Kontaktlinsen zu beachten: Der Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach § 33 Absatz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

3.2.1.2.7 Mobilität

Eine der einschneidendsten Folgen der Erblindung ist die Beeinträchtigung in der Orientierung und in der Mobilität. Weil das Sehvermögen fehlt, kann der eigene Standpunkt in Beziehung zu anderen Objekten optisch nicht bestimmt werden. Dadurch ist die Orientierung fast völlig ausgeschaltet. Das führt wiederum zur Beeinträchtigung der Mobilität. Es gibt vielfältige Hilfsmittel, mit welchen diese Behinderungsfolgen wenigstens teilweise ausgeglichen werden können.

Zu unterscheiden sind primäre und sekundäre Mobilitätshilfen. Die primären Hilfsmittel ermöglichen eine selbständige Fortbewegung. Sekundäre Hilfsmittel unterscheiden sich von den primären dadurch, dass sie diese ergänzen. Primäre Mobilitätshilfen sind der Langstock und der Blindenführhund. Sekundäre Mobilitätshilfen sind elektronische Hindernismelder und Orientierungshilfen (Blindenleitgeräte).

Primäre MobilitätshilfenLangstock

Ein Hilfsmittel im Sinn von § 33 Abs. 1 SGB V ist der weiße Langstock. Er ist für die Benützung durch blinde oder stark sehbehinderte Menschen bestimmt, wird ausschließlich von diesen Behindertengruppen benützt und dient der Befriedigung eines Grundbedürfnisses, nämlich der Gewinnung eines körperlichen Freiraumes.

Die Blindenlangstöcke finden sich im Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 07 unter den Nrn. 075001 ff. Die Erstausstattung kann zur Sicherheit, dass der Langstock im Gebrauch beschädigt und dadurch unbrauchbar wird einen zweiten Langstock umfassen.

Zur Ausstattung mit einem Langstock gehört gemäß § 33 Abs. 1 S. 4 SGB V die Schulung in seinem Gebrauch (Orientierungs- und Mobilitätstraining - O-u-M-Training).

Die Grenzen der Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen zur Kostenübernahme für das Orientierungs- und Mobilitätstraining zeigt ein Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts 1. Senat vom 27. August 2002 - L 1 KR 48/01.

Die Klägerin war von ihrer Krankenkasse mit einem Langstock ausgestattet worden. Außerdem hatte sie ein Orientierungs- und Mobilitätstraining von 60 Stunden erhalten. Nach einigen Jahren beantragte die Klägerin weitere 8 Stunden, weil sich durch die Umgestaltung in einem Supermarkt die Verhältnisse in ihrer Umwelt verändert hätten. Das lehnte die Krankenkasse ab. Die Klage gegen den ablehnenden Bescheid und die Berufung gegen das negative Urteil der ersten Instanz hatten keinen Erfolg. Das LSG Schleswig-Hollstein begründete seine Entscheidung damit, dass es sich bei der Nachschulung infolge der Umgestaltung des Supermarktes nicht um die Ausbildung Im Umgang mit dem Blindenstock handle. "Außerdem geht der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung bzw. der Gebrauch mit diesem nicht über die Befriedigung eines Grundbedürfnisses hinaus." Das LSG meint, dass es sich beim Einkauf von Lebensmitteln nicht um ein "tägliches Grundbedürfnis" handle. Diese Auffassung ist nicht zutreffend. Sie steht im Widerspruch zum Urteil des BSG vom 3. 11. 1999 - B 3 KR 16/99 R und vom 16. 9. 1999 - B 3 KR 8/98 R - wonach zu den Alltagsgeschäften auch das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs gehört. Ein Antrag auf Nachschulung muss sehr sorgfältig begründet werden. Der Anspruch ist jedenfalls dann zu bejahen, wenn z. B. nach einem Umzug völlig neue Situationen bewältigt werden müssen, die bisher im Lebensumfeld des Versicherten keine Rolle spielten und deshalb im Orientierungs- und Mobilitätstraining nicht berücksichtigt worden sind. Zu denken ist z. B. an die Benutzung von U- und S-Bahn, wenn diese Verkehrsmittel am bisherigen Wohnort nicht vorhanden waren. Nähere Auskünfte über Leistungserbringer geben der Berufsverband der Rehabilitationslehrer/innen für Orientierung und Mobilität sowie die Blindenselbsthilfeorganisationen.

Blindenselbsthilfeorganisationen können als Verbände der Leistungserbringer fungieren, wenn sie selbst O-u-M-Trainer beschäftigen oder das Training auf Grund von Vereinbarungen mit O-u-M-Trainern vermitteln. So haben die Krankenkassenverbände in Bayern auf Grund von § 127 Abs. 1 SGB V am 11. April 2004 einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen. In diesem Vertrag ist z. B. geregelt:

In § 3 der Leistungsumfang. Nach § 3 Abs. 2 kann an einer Schulung in O&M jeder auch mehrfachbehinderte Blinde und hochgradig Sehbehinderte teilnehmen.

Zum erforderlichen Umfang der Schulung bestimmt § 3 Abs. 3: "(3) Bei der Erstversorgung mit Unterricht in O&M ist in der Rege! von einem Grundbedarf von bis zu 60 Unterrichtsstunden a' 45 Minuten (zuzügl. 15 Minuten Vor- und Nachbereitungszeit) auszugehen. Der Unterrichtsumfang richtet sich nach den Unterrichtsinhalten, die von den Leistungserbringern unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles (Gesundheit, weitere Behinderungen, Belastbarkeit, persönliche Lebensumstände) des Blinden oder hochgradig Sehbehinderten festgelegt werden. Eine Verlängerung der Schulung auf bis zu 120 Unterrichtsstunden ist im begründeten Einzelfall möglich. In besonderen Fällen kann der Grundbedarf in O&M höher als 120 Unterrichtsstunden sein; dies ist insbesondere der Fall bei Personen, die von Geburt an blind sind oder bei blinden oder hochgradig sehbehinderten Personen mit einer zusätzlichen motorischen, kognitiven, psychischen oder sonstigen gravierenden Behinderung."

Zur oben behandelten Problematik einer Nachschulung heißt es in § 4 Abs. 5 dieser Vereinbarung: "

"(5) Nach Abschluss einer O&M kann eine Folgeversorgung in O&M nach vertragsärztlicher Verordnung und vorheriger Genehmigung der Krankenkasse übernommen werden, wenn

• a) die blinde / sehbehinderte Person nicht mehr in der Lage ist, sich notwendige Informationen selbständig aus der Umwelt zu beschaffen und für die eigene sichere Fortbewegung auszuwerten,
• b( eine nicht vollständig durchgeführte Schulung um neue Inhalte erweitert wird oder, wenn neue Umweltsituationen, die zuvor nicht wichtig waren und im Rahmen der Erstversorgung nicht vermittelt wurden, mit Hilfe des weißen Langstockes bewältigt werden müssen,
• c( bestimmte Umweltsituationen, Techniken und Vorgehensweisen während der Erstversorgung zwar geübt wurden, aber aufgrund fehlender Praxis oder aus anderen Gründen nicht mehr präsent sind,
• d( eine Verschlechterung des verbliebenen Sehvermögens oder eine zusätzliche Behinderung motorischer oder kognitiver Art eingetreten ist,
• e) der Arzt, die Krankenkasse, die betroffene Person oder der Lehrer für O&M Mängel in der sachgerechten Anwendung des Langstockes beobachten und die Sicherheit des Versicherten gefährdet ist."

Die O-u-M-Trainer, die im Rahmen dieses Vertrages als Leistungserbringer tätig werden wollen, müssen einen Verpflichtungsschein unterzeichnen, in welchem sie sich mit dem Inhalt einverstanden erklären.

Mit dem Umfang des Unterrichtsbedarfes in O-u-M setzt sich eingehend Michael Brambring, Prof. für klinische Psychologie/Rehabilitation an der Universität Bielefeld. In einem Fachgutachten vom Oktober 2002 auseinander. Das Gutachten ist beim DBSV erhältlich.

Blindenführhund.

Das BSG hat die Hilfsmitteleigenschaft für den Blindenführhund in seinem Urteil vom 25.02.1981 - 5a/5 RKn 3578 = SozR 2200 § 182b Nr. 19 - (abweichend von seinem Urteil vom 11.11.1977 - 3 RK 7/77 = BSGE 45, 133) anerkannt.

Es besteht kein Zweifel, dass Blindenführhunde Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung sind. Sie gleichen auf dem Gebiet der Orientierung und Mobilität die Blindheit aus und dienen damit der Befriedigung eines elementaren Grundbedürfnisses. Sie sind speziell für den Ausgleich der durch die Behinderung verursachten Beeinträchtigung ausgebildet. Die Blindenführhunde sind im Hilfsmittelverzeichnis in der Produktgruppe 99 (Verschiedenes) unter Nr. 99.99.01 aufgeführt. Die Krankenkassen sind auch verpflichtet, die Kosten für den Unterhalt des Führhundes zu tragen. Das ergibt sich aus der Verpflichtung, das "Hilfsmittel Führhund" in Stand zu halten. Nach einer Empfehlung der Spitzenverbände der Kranken-, Unfall- und Rentenversicherungsträger wird ein pauschaler Aufwendungsersatz für die regelmäßig entstehenden Kosten (Futterkosten, Kosten für regelmäßige Impfungen) jeweils in Höhe des in § 14 BVG festgesetzten Betrages geleistet. In unregelmäßigen Abständen entstehende Kosten z. B. für die tierärztliche ambulante oder stationäre Behandlung oder für die Erneuerung des Führgeschirrs übernimmt die Krankenkasse im notwendigen Umfang bei Bedarf.An dieser Rechtsauffassung hat auch das Urteil des BSG vom 20.11.1996 (3 RK 5/96 - SozR 3-2500 § 33 Nr. 21) nichts geändert. Es handelte sich um einen ganz besonders gelagerten Sachverhalt. Der Kläger verfügte noch über einen geringen Sehrest, der ihm eine ausreichende Orientierung ermöglichte, so dass er den Führhund nicht entsprechend einsetzte. Das führte zu einer unzureichenden Führleistung eines zunächst gelieferten Führhundes. Der Kläger beschaffte sich daraufhin einen anderen Führhund und wollte die Kosten für diesen erstattet haben. Das lehnte die Krankenkasse ab. Das BSG wies die Revision als unbegründet zurück. Zur Begründung führte das BSG u. a. aus: Der Führhund Sando sei als Hilfsmittel weder erforderlich noch geeignet. Das Gutachten einer fachkundigen, qualifizierten Sachverständigen zugrunde gelegt, sei der Kläger in der Lage, sein Restsehvermögen so einzusetzen, dass er sich ohne Blindenhilfsmittel fortbewegen könne. Er nehme die Hilfe des Hundes im normalen Tagesablauf so weitgehend nicht in Anspruch, dass er den Hund "verderbe", weil er sich ihm nicht im erforderlichen Umfang anvertraue und sich nur selten führen ließe; dies merke der Hund.

Befremdlich ist eine Entscheidung des SG Hamburg. Das Sozialgericht Hamburg hat mit Gerichtsbescheid vom 26.09.2001 - S 23 KR 672/99 - entschieden, dass es keinen Anspruch auf Gewährung eines Blindenführhundes gäbe, wenn der Versicherte mit einem Langstock ausgestattet und ein Mobilitätstraining absolviert habe oder noch absolvieren könnte. Das SG Hamburg hat seine Ablehnung damit begründet, dass sich die an Diabetes leidende Klägerin die erforderliche Bewegung auch auf andere Weise beschaffen könne. Mit dem Grundbedürfnis der Mobilität hat es sich nicht auseinandergesetzt. Das Gericht ist in seiner Entscheidung nicht auf die Frage eingegangen, inwieweit trotz der Ausstattung mit einem Langstock und trotz Mobilitätstraining die Ausstattung mit einem Führhund erforderlich ist, denn nur wenn das eine Doppelversorgung oder Überversorgung wäre, wenn also die Erforderlichkeit verneint werden müsste, wäre eine Ablehnung zu rechtfertigen gewesen.

Weil der Blindenführhund eine weiträumige Orientierung, wie sie nur optisch möglich ist, vermittelt, weil sein Sehen an die Stelle des verloren gegangenen Sehens des Blinden tritt, ist er zur Befriedigung des Grundbedürfnisses der Mobilität und der damit verbundenen Schaffung eines körperlichen Freiraumes erforderlich. Er ist deshalb keine Alternative zur Ausstattung mit einem Langstock und zum Mobilitätstraining. Aber auch für den Führhundhalter ist die Ausstattung mit einem Langstock und die Absolvierung eines Orientierungs- und Mobilitätstrainings erforderlich, um beim Ausfall des Blindenführhundes auf die Befriedigung seines Grundbedürfnisses Mobilität nicht verzichten zu müssen (solche Ausfälle sind immer wieder gegeben) und um auf Grund der eigenen Mobilitätsschulung den Führhund optimal einsetzen zu können. Vgl. zu dieser Entscheidung Georg Riederle in: SGb 2002, S. 96 und Gutachten von Erwin Roth, erhältlich beim DBSV.

Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang ein Urteil des SG Aachen vom 22. Oktober 2002 - S 13 KR 30/02 - BDH-Kurier 2003, Nr. ½ S. 16

Die Krankenkasse wollte in diesem Fall die Ausstattung mit einem Blindenführhund ablehnen.Sie verwies auf die Vorschrift des § 90a BGB und meinte, Tiere könnten nicht als Hilfsmittel nach dem Recht der GKV gelten, da Tiere keine Sachen seien. Sie verwies darauf, dass der Tierschutz seit Neuestem in Artikel 20a des Grundgesetzes (GG) verankert sei. und deshalb auch kein Hilfsmittel im Sinn von § 33 SGB V sein könne. Außerdem hielt die Krankenkasse die Ausstattung mit einem Blindenführhund deshalb nicht für erforderlich, weil der Kläger mit einem Blindenlangstock ausgestattet worden sei und ein Orientierungs- und Mobilitätstraining erfolgreich absolviert habe.

Das SG Aachen stellt in seinem Urteil fest: "Der Blindenführhund ist nicht nach der Rechtsverordnung gemäß § 34 Abs. 4 SGB V von der Leistung der GKV ausgeschlossen Auch ist ein Blindenführhund kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, da er für die speziellen Bedürfnisse sehbehinderter Menschen gedacht und entsprechend geschult ist; er wird nur von diesem Personenkreis benutzt.

Der Hilfsmitteleigenschaft eines Blindenführhundes steht auch nicht die begriffliche Definition von Hilfsmitteln in den gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 2 SGB V erlassenen "Hilfsmittel-Richtlinien" entgegen. Nach deren Ziffer 2 sind Hilfsmittel "sächliche" medizinische Leistungen. Soweit § 90a BGB, eingefügt durch Artikel 1 Nr. 2 des Gesetz zur Verbesserung der Rechtsstellung des Tieres im Bürgerlichen Recht vom 20.08.1990 (BGBl. I S. 1762) bestimmt, dass Tiere keine Sachen sind, begründet dies entgegen der Auffassung der Beklagten keinen Ausschluss der Blindenführhunde aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Denn ebenso wie die Änderung des Artikel 20a GG durch das Gesetz vom 26. Juli 2002 (BGBl. I S. 2862) dient die Vorschrift des § 90a BGB dem Tierschutz. Tiere sind, wie es § 1 Satz 1 Tierschutzgesetz ausdrückt, Mitgefährten für den Menschen. Sie sollen daher insbesondere artgerecht gehalten und nicht in Tierversuchen unnötig gequält werden. § 90a BGB beruht auf dem Gedanken, dass das Tier als Mitgeschöpf nicht der Sache gleichgestellt werden darf (Steding, JuS 96, 863). Daraus folgt aber nicht, dass deshalb der Diebstahl (§ 242 StGB) oder die Beschädigung (§ 303 StGB) von Tieren nicht mehr strafbar sein soll. Und ebenso wenig soll die Vorschrift dazu dienen, die gesetzliche Krankenversicherung von der grundsätzlichen Verpflichtung zu befreien, sehbehinderten Versicherten Blindenführhunde zur Verfügung zu stellen. § 90a Satz 2 BGB bestimmt deshalb auch ausdrücklich, dass auf Tiere die für Sachen geltenden Vorschriften entsprechend anzuwenden sind, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist. Da insoweit nichts anderes bestimmt ist, gelten die Hilfsmittel-Richtlinien auch für Blindenführhunde."

Die Ausstattung mit einem Blindenführhund zusätzlich zur Ausstattung mit einem Langstock begründet das SG Aachen folgendermaßen: "Der Kläger kann sich zwar innerhalb seiner Wohnung und in der näheren ihm bekannten Umgebung mittels des Blindenlangstocks sicher bewegen. In anderer im unbekannter Umgebung kann er jedoch den Langstock nicht mehr sicher einsetzen und ist ohne Blindenführhund auf die Hilfe seiner Ehefrau oder anderer Personen angewiesen."

Zu Streitigkeiten führt immer wieder der Wunsch, einen Blindenführhund von einer bestimmten Führhundschule, der Führhundschule des persönlichen Vertrauens zu erhalten. Bei einem Blindenführhund spielt wegen der Interaktion zwischen dem Blinden und seinem Hund das Vertrauen eine besonders große Rolle (vgl. Riederle: Der Blindenführhund als Hilfsmittel der Krankenpflege in "Die Sozialversicherung" 1989 S. 127 ff. und Riederle, "Der Blindenführhund - ein sächliches Hilfsmittel?" SGb 1999 S. 497 ff). Wenn die Krankenkasse mit mehreren Blindenführhundschulen Versorgungsverträge nach § 127 SGB V hat, besteht das Wahlrecht zwischen diesen Leistungserbringern (s. O "Wahlrecht"). Das SG Frankfurt (Main) hat in einem sehr interessanten Urteil vom 1. 2. 2002 - s 25 KR 21661/99) die Krankenkasse in einem speziellen Fall verurteilt, die vollen Kosten für einen aus einer ausländischen Führhundschule zu erstatten. Der Blinde hatte zusätzlich eine Hörbehinderung, durch welche das Richtungshören beeinträchtigt war. Er benötigte einen Führhund, der in Gefahrensituationen Befehle missachtete (intelligenter Ungehorsam). Die Krankenkasse hatte mit keiner Führhundschule einen Versorgungsvertrag. Sie konnte auch keinen Leistungserbringer nachweisen, der einen entsprechend ausgebildeten Führhund hätte zur Verfügung stellen können. Die Krankenkasse wollte trotzdem nur die Kosten in Höhe von 28 000 DM erstatten. Das SG Frankfurt (Main) verurteilte die Krankenkasse, auch die Differenz in Höhe von rund 8 000 DM zu erstatten. Wegen der fehlenden Versorgungsverträge mit Leistungserbringern und der fehlenden Qualitätskontrolle kann, wie das Gericht feststellt, der Preisunterschied zu anderen Führhundschulen nicht zu Lasten des Führhundhalters gehen.

Zum Recht, die Leistung durch eine bestimmte Führhundschule zu verlangen vgl. auch Urteil des SG Marburg 6. Kammer vom 27. Mai 2004, Az: S 6 KR 108/03.

Die Orientierungssätze dieses Urteils lauten:

"1. Ergibt sich wegen fehlender Vereinbarungen mit Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich (hier: Blindenführhundeschulen) eine Preisvielfalt, so kann der Versicherte nicht unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB 5 auf den billigsten Anbieter verwiesen werden. Selbst der Durchschnittspreis stellt nicht die im Einzelfall maßgebliche Obergrenze dar.

2. Mangelt es, an von Krankenkassen bzw. Landesverbänden von Krankenkassen entwickelten Qualitätsstandards mit entsprechenden Zulassungen von Leistungserbringern und Qualitätskontrollen, sind blinde Versicherte bei der Wahl der Führhundeschule ihres Vertrauens grundsätzlich berechtigt, auf die Qualitätskriterien und die Prüfergebnisse des Deutschen Vereins für Blindenführhunde und Mobilitätshilfen abzustellen."

Zur Ausstattung mit einem Blindenführhund gehört eine Schulung, in welcher der Führhundhalter und der Führhund zu einem "Gespann" zusammengeführt werden. Der Einarbeitungslehrgang soll nicht unter 14 Tage und nicht über 28 Tage dauern. Am Ende des Einarbeitungslehrganges steht eine Gespannprüfung durch eine unabhängige sachverständige Kommission. Auf Wunsch des Versicherten kann eine von ihm benannte Vertrauensperson, ebenso der Ausbilder des Führhundes als Beobachter der Prüfung beiwohnen.

Sekundäre Mobilitätshilfen

Die sekundären Hilfsmittel ergänzen die primären Hilfsmittel wie Langstock oder Blindenführhund. Sie können nur zusätzlich eingesetzt werden.

Elektronische Leitgeräte

Die elektronischen Blindenleitgeräte finden sich im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V unter der Nummer 07.50.02. Elektronische Leitgeräte arbeiten mit Hilfe von Ultraschall oder Laser. Sie dienen vor allem dem Schutz des Oberkörpers. Hindernisse in diesem Bereich, die mit dem Langstock nicht erfasst werden können, werden durch Vibration oder akustisch gemeldet. Hindernisse müssen mindestens in einer Entfernung von 2,5 m erfasst werden.

Bei der Erstausstattung ist eine Gebrauchsschulung (§ 33 Abs. 1 S. 4 SGB V) durch einen O-u-M-Trainer notwendig. In dem oben erwähnten zwischen dem Bayerischen Blinden- und Sehbehindertenbund und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Vertrag sind dafür 20 Stunden vorgesehen.

Elektronische Orientierungshilfen

Die Orientierung erfordert die Feststellung des eigenen Standorts zur Umwelt. Zur Orientierung und Mobilität gehört die Möglichkeit, vom eigenen Standort aus ein vorgegebenes Ziel zu erreichen. Die Erlangung eines so bestimmten körperlichen Freiraums ist ein Grundbedürfnis des Menschen. Hier können Navigationssysteme mit Hilfe von GPS und unter Verwendung digitalen Kartenmaterials diese Orientierung ermöglichen.

Ein solches Hilfsmittel ist der "Trekker". Die eigene Position lässt sich ermitteln. Ziele lassen sich in das Gerät schriftlich eingeben. Danach wird der Nutzer über die ermittelte Route "dirigiert". Markante Punkte, z. B. der Eingang zu einer Arztpraxis, lassen sich festlegen und werden beim Passieren dieser Stelle angesagt (vgl. Werner Krauße in Horus Heft 6/2004 S. 257 f).

Dieses Hilfsmittel ist noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB aufgeführt. Das steht aber einer Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht im Wege (Vgl. BSG Urteile zum Lese-Sprech-Gerät vom 23.08.1995 - 3 RK 7/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 16 - sowie Entscheidung zum Farberkennungsgerät vom 17.01.1996 - 3 RK 38/94 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 18).

Die Frage ist, ob es sich beim "Trekker" um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen lebens handelt. Dann bestünde keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V). Es kommt darauf an, ob dieses Hilfsmittel speziell für die Benützung durch Behinderte bestimmt ist (vgl. Urteil des BSG vom 16.09.1999 - B 3 RK 1/99 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 33). Navigationssysteme werden heute vielfach, so auch durch Kraftfahrer eingesetzt. Der "Trekker" ist aber auf die speziellen Bedürfnisse blinder Menschen ausgerichtet. Die Eingabe von Begriffen kann über Brailleschrift erfolgen. Das Kartenmaterial muss entsprechend aufbereitet werden. Dieses Navigationssystem wird von Fußgängern, die über ein zur Orientierung ausreichendes Sehvermögen verfügen, jedenfalls gegenwärtig nicht benützt. Da das Hilfsmittel zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses dient, ist die Leistungspflicht der Krankenkasse zu bejahen. Sollte ein Navigationssystem für Fußgänger als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens auf den Markt kommen, müsste der Blinde die auf diesen entfallenden Kosten als Eigenanteil selbst tragen, während die durch die für die Anpassung auf die Behinderung erforderliche Aufrüstung entstehenden Kosten von der Krankenkasse zu tragen wären (Urteil des BSG vom 23. August 1995 - 3 RK 7/95 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 16).

Tandem

Blinde und hochgradig Sehbehinderte können nur mit einem Tandem Rad fahren. Die Frage ist deshalb, ob es sich um ein Hilfsmittel im Sinn von § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V handelt und ob es der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dient.

Ein Tandem ist nicht für den speziellen Bedarf Behinderter bestimmt. Es handelt sich deshalb um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Anders ist es bei einem "Therapietandem". Bei diesem handelt es sich um eine Spezialanfertigung für Behinderte, denen erst dadurch das Tandemfahren unter der Obhut einer Begleitperson ermöglicht wird (Urteil des BSG vom 16. September 1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32.). Wenn nur Blindheit oder hochgradige Sehbehinderung vorliegt, kann ein übliches Tandem benützt werden, so dass die Leistungspflicht der Krankenkasse schon wegen des Fehlens der Hilfsmitteleigenschaft des Tandems und wegen der nicht vorhandenen Erforderlichkeit eines Therapietandems ausscheidet. Sind jedoch zusätzliche Behinderungen wie z. B. spastische Lähmungen oder eine geistige Behinderung vorhanden und ist deshalb ein Therapietandem notwendig, kommt die Leistungspflicht unter den sehr engen durch die Rechtsprechung aufgestellten Kriterien in Frage. Dass Therapietandems nicht im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V aufgeführt sind, steht der Hilfsmitteleigenschaft nicht entgegen.

Für die Leistungspflicht der Krankenkassen ist es erforderlich, dass das Therapietandem notwendig ist, um eine Behinderung auszugleichen (vgl. Urteil des BSG vom 16. September 1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 sowie vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 3/02 R - Dreirad - zur Veröffentlichung vorgesehen - und vom 21. November 2002 - B 3 KR 8/02 R - nicht veröffentlicht -). Einschränkend ist jedoch zu beachten: Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weit gehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinaus gehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme.

Ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung liegt daher nur dann vor, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (BSG Urteil vom 26. März 2003, Az: B 3 KR 26/02 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 2). Nach ständiger Rechtsprechung (vgl. die oben genannten Urteile) gehört zu den Grundbedürfnissen auch das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" hat die Rechtsprechung nur im Sinn eines Basisausgleichs der Behinderung und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden. Es hat dabei die Grenzen sehr eng gezogen. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994 (3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 7 - Rollstuhlboy -) zwar die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis bejaht, aber dabei auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklegt.Später (Urteil vom 16. September 1999, B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 31) hat der Senat das auf die Fähigkeit präzisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden: So hat der dritte Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 16. April 1998 (B 3 KR 9/97 R - Rollstuhl-Bike für Jugendliche - SozR 3-2500 § 33 Nr. 27) zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser - rein quantitativen - Erweiterung, sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden (vgl. dazu neuerdings auch Urteil des BSG vom 23. Juli 2002, B 3 KR 3/02 R - Dreirad - zur Veröffentlichung vorgesehen -).

Ein Anspruch auf Ausstattung mit einem Therapietandem gehört nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht zur Leistungspflicht der Krankenkasse, wenn die Fortbewegung in dem durch die Rechtsprechung gezogenen engen Rahmen z. B. durch die Fortbewegung zu Fuß oder mit Hilfe eines Rollstuhls möglich ist. Rad fahren gehört einschließlich der damit verbundenen Empfindungen wie Bewegung und Raumwahrnehmung nicht zu den Grundbedürfnissen im Sinn von § 33 SGB V. (vgl. BSG Urteil vom 21. November 2002, Az: B 3 KR 8/02 R RegNr 25966 (BSG-Intern) und BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 32). In dem Urteil vom 21. November 2002, Az: B 3 KR 8/02 R wird die Versorgung mit einem Therapietandem sogar in einem Fall abgelehnt, in welchem ein mehrfach behindertes Kind nur 100 m gehen konnte, weil es Strecken im Nahbereich im Rollstuhl geschoben werden konnte und der Behinderungsausgleich z. B. durch Gymnastik ebenso gut möglich sei. Der 8. Senat des Bundessozialgerichts hat eine Versorgung mit einem Therapie-Tandem nur in zwei Fällen zugesprochen, in denen jeweils eine ganz außergewöhnliche Bewegungseinschränkung vorlag und in der konkreten Familiensituation den gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung zukam (vgl. BSG vom 29.9.1997 - 8 RKn 27/96 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 25 und vom 13. Mai 1998, Az: B 8 KN 13/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 28).

Zusammenfassend ist festzustellen: Nur wenn infolge der außergewöhnlichen Behinderung ein Therapietandem notwendig ist und der räumliche Nahbereich nicht ebenso gut zu Fuß oder mit Hilfe eines Rollstuhls bewältigt werden kann oder die spezielle familiäre Situation nur auf diese Weise die Mitnahme des behinderten Kindes auf Fahrradausflügen ermöglicht, ist nach dieser sehr engen Rechtsprechung der Anspruch auf Ausstattung mit einem Therapietandem durch die Krankenkasse gegeben. In diesem Fall sind als Eigenanteil die Anschaffungskosten für ein handelsübliches Fahrrad selbst zu tragen (vgl. Urteil des BSG vom 13. Mai 1998, Az: B 8 KN 13/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 28).

Auf die Ausstattung mit einem Blindenlangstock oder einem Blindenführhund kann diese enge Rechtsprechung nicht übertragen werden; denn die Fortbewegung erfolgt mit diesen Hilfsmitteln stets in dem zu Fuß zu bewältigenden Umfeld. Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob die Wegstrecken von der Wohnung aus oder z. B. von einer Urlaubsunterkunft aus zurückgelegt werden sollen.

3.2.1.3 Die Vermittlung lebenspraktischer Fähigkeiten

Der Rehabilitation blinder und sehbehinderter Menschen dient auch die Vermittlung lebenspraktischer Fähigkeiten zur Bewältigung des Alltags. Damit zusammenhängende Fragen sind:

• Inwieweit kommen die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des SGB V als Kostenträger in Frage?
• Was ist Inhalt der Leistungen?
• Sind diese Leistungen auch als Einzelmaßnahmen oder nur als Bestandteil komplexer ambulanter oder stationärer Rehabilitationsmaßnahmen möglich?
• Wer kann Leistungserbringer sein?

Durch die Gesundheitsreform wurden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Krankenkassen von Ermessensleistungen zu Pflichtleistungen umgestaltet. Rechtsquelle ist Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.07 (BGBl I 2007, S. 378), das am 01.04.07 in Kraft getreten ist. Unklar war nach der bisherigen Rechtslage, ob und in welchem Umfang die gesetzlichen Krankenkassen für die Vermittlung lebenspraktischer Fähigkeiten als Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation in Frage kamen. Auf Grund langwieriger Gespräche haben die Spitzenverbände der Krankenkassen — mit Ausnahme des AOK-Bundesverbandes - unter dem 13.09.06 Empfehlungen zur Kostenübernahme eines medizinischen Basistrainings für blinde und sehbehinderte Menschen beschlossen. Ein Rechtsanspruch wird in dieser Empfehlung nicht anerkannt.

Die Unklarheit ist auch durch das GKV-WSG nicht beseitigt worden.

3.2.1.3.1 Rechtsgrundlagen

Die gesetzlichen Krankenkassen sind gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX Rehabilitationsträger für Leistungen nach § 5 Nr. 1 und 3, d. h. für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX).