IX Leistungen der Pflegeversicherung

1 Einstufung als „pflegebedürftig”

Die Voraussetzungen für die Leistungen der Pflegeversicherung sind im SGB XI geregelt. Zum 01.01.2017 sind im Zusammenhang mit den Pflegestärkungsgesetzen II und III umfangreiche Änderungen zum bisherigen Recht eingetreten.

Die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen setzt voraus, dass der Betreffende, sei es als Pflichtversicherter oder privat Versicherter, in der sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI versichert ist und dass er aufgrund einer speziellen Begutachtung als „pflegebedürftig” im Sinne der §§ 14 ff. SGB XI eingestuft wird.

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde die Pflegebedürftigkeit neu definiert. Anstatt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es jetzt fünf Pflegegrade. Während bislang die durchschnittliche Pflegezeit bei den Hilfen für die Einstufung als pflegebedürftig relevant war, gibt es nun ein neues Begutachtungsverfahren, das die Schwere der Beeinträch­tigung der Selbstständigkeit misst. Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Erfasst werden dabei die folgenden sechs pflegerelevanten Bereiche:

  1. Mobilität - u.a.  Selbstständigkeit bei der Änderung der Körperhaltung, Bewegen innerhalb der Wohnung, Treppensteigen, nicht aber Orientierung und Fortbewegung außerhalb des Hauses
  2. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – zum Beispiel Häufigkeit der Hilfe wegen Angst oder aggressiven Verhaltens
  3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – räumliche oder zeitliche Orientierung, die Fähigkeit, eigene Entscheidungen zu treffen, Gespräche zu führen oder sich mitteilen zu können,
  4. Selbstversorgung – Selbstständigkeit beim Essen, Trinken, bei der Körperpflege etc., nicht relevant ist die Selbstständigkeit beim Einkauf oder beim Reinigen der Wohnung
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – Häufigkeit der Unterstützung bei der Medikamentengabe, beim Verbandswechsel, beim Blutzuckermessen oder bei Arztbesuchen u. 
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Möglichkeit der Kontaktpflege mit anderen, eigenständige Planung des Alltags etc.

Die einzelnen pflegerelevanten Bereiche sind unterschiedlich gewichtet. Dabei kommt der Selbstversorgung weiterhin der größte Anteil zu. Die in jedem pflegerelevanten Bereich erreichten Punktwerte werden addiert und mit einem Gesamtpunktwert versehen. Für Pflegegrad 1 sind mindestens 12,5 Punkte notwendig.

Rund 30 Prozent der blinden Menschen in Deutschland sind als pflegebedürftig anerkannt. Blindheit allein ist also kein Fall von Pflegebedürftigkeit. Der liegt erst vor, wenn nach einer individuellen Prüfung eine erhebliche Einschränkung der Selbstständigkeit in den oben genannten Bereichen festgestellt wird. Der Umfang der zu erbringenden Pflege wird in jedem Einzelfall konkret festgestellt und entscheidet über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit.

2 Leistungen

Personen, die Leistungen nach dem SGB XI erhalten, haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung).

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird. Alle Pflegebedürftigen haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag i. H. v. 125 Euro, der bei Pflegegrad 1 zum Beispiel auch für Unterstützung bei der Haushalts­führung eingesetzt werden kann.

Es werden zwei Gruppen von Leistungsempfängern unterschieden. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 erhalten lediglich einen Entlastungsbetrag.

Ab Pflegegrad 2 hat man Anspruch auf Pflegegeld und Pflegesachleistungen sowie zusätzlich den Entlastungsbetrag. Neben körperbezogenen Pflegemaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung können auch pflegerische Betreuungsmaßnahmen als gleichwertige Sachleistungen erbracht werden. Das sind zum Beispiel Begleitung bei Spaziergängen, Unterstützung bei Hobbys oder beim Spiel.

Die Pflegekassen „können” auch zusätzliche Leistungen für „Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen” gewähren (§ 40 SGB XI); die Voraussetzungen dafür sind allerdings eng und die zur Verfügung gestellten Mittel begrenzt. Ist schließlich die Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung notwendig, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten im Rahmen bestimmter Grenzen.

In den meisten Fällen reichen allerdings die von der Pflegeversicherung gewährten Leistungen nicht aus, um den gesamten benötigten Pflegeaufwand zu bezahlen. Man spricht deshalb auch von der Pflegeversicherung als einer Art „Teilkaskoversicherung”. Der bei der Festlegung der Pflegebedürftigkeit erreichte Punktwert spiegelt nicht den eigentlichen Pflegebedarf wider, sondern nur eine Richtgröße der eigenen Pflegebedürftigkeit im Verhältnis zu anderen Versicherten. Wer die zusätzlich für die Pflege notwendigen Mittel nicht aufbringen kann, hat Anspruch auf entsprechende Sozialhilfeleistungen („Hilfe zur Pflege”, siehe Kapitel XI, 1.2).

Ist die pflegende Person ein Angehöriger oder sonst jemand, der die Pflege zur Erfüllung einer „sittlichen Pflicht” leistet, so ist dessen Vergütung aus dem Pflegegeld nicht zu versteuern (§ 3 Nr. 36 EStG) und wird auch nicht als Hinzuverdienst auf die Rente angerechnet (§ 34 Abs. 3b Nr. 1 SGB VI). Die gemeldeten Pflegepersonen sind in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert (§ 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII), soweit sie Pflegebedürftige unterstützen, denen mindestens Pflegegrad 2 zuerkannt wurde.

Obwohl Pflegegeld und Blindengeld grundsätzlich verschiedenen Zwecken dienen, so ist doch unbestritten, dass bei pflegebedürftigen blinden Personen das Blindengeld auch für die Pflege einzusetzen ist (so bereits die amtliche Begründung zu § 67 BSHG und das Urteil des VG Oldenburg vom 20.06.1968 – A 9/68). Werden beide Leistungen gewährt, findet daher eine Anrechnung statt. Der Umfang der Anrechnung ist in den Landesgesetzen zum Teil sehr unterschiedlich geregelt.