DBSV-Stellungnahme zu Fortschreibungsbedarfen in der Produktgruppe 07 „Blindenhilfsmittel“ des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V

1. Zur Definition

1.1 Systematische Einordnung der Blindenführhunde

Aus systematischen Gründen sollte die Gliederung der Definition bezüglich der Einordnung von Blindenführhunden angepasst werden. Zu Beginn des Abschnitts 2 werden Blindenführhunde als „speziell ausgebildete Führhunde“ systematisch richtig als „spezifische Hilfsmittel zur Orientierung und Mobilität“ eingeordnet (S. 6). Anders als zu erwarten, finden sich die besonderen Regelungen für Blindenführhunde im Bereich Definition jedoch nicht in einem Unterkapitel von Abschnitt 2, sondern sachfremd als Unterpunkt von Abschnitt 3 („Informationsgewinnung und Kommunikation für blinde Menschen“). Der DBSV schlägt vor, die Regelungen aus dem bisherigen Gliederungspunkt 3.5 in einen neuen Gliederungspunkt „2.4 Blindenführhunde“ zu überführen.

1.2 Zu 2.3 – Orientierungs- und Mobilitätsschulung

Einigkeit besteht darüber, dass die Schulung in Orientierung und Mobilität in der Regel am Wohnort des Versicherten stattfinden muss. Es kann aber auch der Bedarf entstehen, die Schulung zumindest teilweise an einem anderen, als dem Wohn- oder Lernort durchzuführen. Das kann etwa der Fall sein, wenn sich ein Versicherter in einer längeren stationären Rehabilitationsmaßnahme befindet (etwa nach einem Unfall) und vor Ort bereits mit der Einweisung in den Blindenlangstock begonnen werden soll. Es gibt auch Situationen, dass Versicherte sich in vertrauter Wohnumgebung aus Angst vor Stigmatisierung (noch) nicht auf die Nutzung des notwendigen Hilfsmittels Langstock einlassen können und im Rahmen der Schulung lernen müssen, vorhandene Ängste abzubauen. Es kann aber auch sein, dass in einer Region wegen einer unzureichenden Anzahl an Fachkräften eine zeitnahe Versorgung am Wohnort nicht möglich ist. Daher sollte in besonders begründeten Fällen ein Teil der Schulung auch an einem anderen Ort möglich sein. Aufbauend auf die erworbenen Kompetenzen muss die Schulung dann am Wohnort ergänzt werden. Die Kosten steigen dadurch für die Krankenkassen nicht, weil sich der Schulungsumfang nicht erhöht. Um hier eine notwendige Öffnung im Hilfsmittelverzeichnis zu erreichen, wird folgende Formulierung in Abschnitt 2.3 (S. 9) vorgeschlagen:

„Um den zielgerichteten Gebrauch und Einsatz des Hilfsmittels zu erlernen, ist bei der erstmaligen Versorgung mit dem Blindenlangstock und/oder elektronischen O&M-Hilfsmitteln eine spezielle Orientierungs- und Mobilitätsschulung erforderlich. Diese findet grundsätzlich in der gewohnten Lebensumgebung, also am Wohnort, oder bei Schülern ebenso am Lernort statt. Sie kann in begründeten Fällen in Teilen auch an einem anderen Ort stattfinden. Auch aus Sicherheitsgründen werden diese Schulungen in Form von Einzelschulungen durchgeführt.“

1.3 Zu 2.3.1 – Inhalte der O&M-Schulung

Auf S. 10 heißt es: „Bei der Schulung der allgemeinen Orientierungs- und Mobilitätsfähigkeiten und /-fertigkeiten, der verschiedenen Techniken für den Gebrauch des Blindenlangstocks (bzw. ggf. adaptierter Mobilitätshilfen) sowie der Schulung für den Gebrauch von elektronischen Hilfsmitteln für die Orientierung und Mobilität werden spezifische Verhaltensweisen, Strategien und Kompetenzen vermittelt, um sich innerhalb geschlossener Räume, in der Umwelt und im öffentlichen Verkehrsraum sicher, selbständig und zur Erfüllung der Grundbedürfnisse im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zum mittelbaren Behinderungsausgleich zu orientieren und zu bewegen.“

Vor diesem Hintergrund erschließt sich für den DBSV die Gliederung in die Module A bis C und der dann folgende Ausschluss der Leistungspflicht für Modul C nicht. Sollte es hier um eine Zuständigkeitsbeschreibung in Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsträgern aus Sicht der GKV gehen, müsste diese Abgrenzung aus Sicht des DBSV daher wie folgt geschehen: Die Finanzierung der O&M-Schulung zum Erlernen des Einsatzes des Langstockes einschließlich der erforderlichen Orientierungs- und Mobilitätsfähigkeiten in verschiedenen Umweltmustern, also auch im Einkaufsviertel oder Wohngebiet oder öffentlichen Verkehrsmitteln, ist durch die GKV sicherzustellen. Geht es hingegen – aufbauend auf die bereits erworbenen Fähigkeiten zum Langstockeinsatz – um das Erlernen einzelner konkreter Wegstrecken, dann wären andere Rehabilitationsträger zuständig.

1.4 Zu 3.2 – Hard- und Software zur blindenspezifischen Anpassung von Computersystemen

Der auf S. 19 befindliche Satz „Dies gilt entsprechend für die behinderungsgerechte PC-Erweiterung bzw. für Updates von Software, sofern eine Softwareanpassung aufgrund einer nicht durch den Versicherten zu verantwortenden Änderung des Basisbetriebssystems erforderlich ist.“ ist aus Sicht des DBSV ersatzlos zu streichen. Der insoweit beabsichtigte Leistungsausschluss ist inakzeptabel. Wenn sich Versicherte einen neuen PC anschaffen müssen, weil das Betriebssystem nach jahrelanger Nutzung so veraltet ist, dass aktuelle Anwendungen nicht mehr genutzt oder unterstützt werden, dann muss eine Neuversorgung mit den notwendigen blindenspezifischen Hilfsmitteln erfolgen. Ansonsten kann das Grundbedürfnis auf Information und Erschließen eines geistigen Freiraums nicht mehr befriedigt werden. Gerade wenn der Versicherte auf eine technische Weiterentwicklung keinen Einfluss hat, muss im Sinne einer Ersatzbeschaffung weiterhin ein Anspruch bestehen. Die Software unterliegt insofern einem Verschleiß. Ein Anspruch ist aus Sicht des DBSV nur dann auszuschließen, wenn der Versicherte eine Erneuerung seines Systems wünscht, die aber insgesamt nicht notwendig ist und allein wegen privater Vorlieben erfolgt.

1.5 Zur Blindenführhundversorgung

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich nicht nur auf den Abschnitt der Definition, sondern auch auf die weiter hinten im Hilfsmittelverzeichnis befindlichen Konkretisierungen:

1.5.1 Verständigung zur „Ausmusterung“ des Blindenführhundes (S. 22, fünfter Absatz)

Die Verständigung über die Ausmusterung des Führhundes kann noch nicht zu Beginn der Führhundversorgung erfolgen, denn zwischen dem Beginn der Führhundversorgung und dem Zeitpunkt, zu dem der Führhund in den „Ruhestand“ eintritt, liegen in der Regel sechs bis acht Jahre. Die Lebenssituation der Versicherten kann sich in diesem Zeitraum erheblich ändern. Deshalb lässt sich so weit im Voraus keine umfassende und verlässliche Absprache zur Vorgehensweise bei „Ausmusterung“ des Führhundes treffen. Dies ist realistischerweise erst möglich, wenn der Zeitpunkt des „Renteneintritts“ absehbar ist. Allenfalls eine Absprache, dass und inwieweit sich die Krankenkasse an Unterhaltskosten für den Führhund nach erfolgter Ausmusterung beteiligt, kann im Vorfeld der Versorgung sinnvollerweise vereinbart werden. Insoweit ist eine Konkretisierung vorzunehmen.

1.5.2 Gespannprüfung – Prüfkommission

Mit der aktuellen Formulierung hinsichtlich der Zusammensetzung der Prüfkommission „...sollte“ bleibt das Hilfsmittelverzeichnis hinter den Forderungen des DBSV zurück. Vielmehr ist sicherzustellen, dass die Prüfungskommission immer mit einem Gespannprüfer bzw. einer Gespannprüferin aus dem Bereich O&M und einem Gespannprüfer bzw. einer Gespannprüferin mit dem Fachgebiet Hund besetzt ist, sowie, dass die Gespannprüfer als solche hinreichend qualifiziert sind und sich regelmäßig fortbilden müssen.

1.5.3 Gespannprüfung – Zeitpunkt

Zum Zeitpunkt der Gespannprüfung ist Folgendes anzumerken: Es hat sich in der Praxis gezeigt, dass nicht in jedem Fall eine Gespannprüfung innerhalb der ersten sechs Wochen nach Abschluss des Einarbeitungslehrgangs stattfinden kann. Daher wird vorgeschlagen, in Ausnahmefällen eine mögliche Öffnung in zeitlicher Hinsicht vorzusehen. Auf S. 140 könnte der entsprechende Passus wie folgt formuliert werden: „Innerhalb von in der Regel 6 Wochen nach Abschluss des Einarbeitungslehrgangs und Übergabe des Blindenführhundes an den Führhundhalter erfolgt die Gespannprüfung, die in der Regel am Wohnort des Versicherten stattfindet.“

1.5.4 Gespannprüfung – vorzulegende Unterlagen

Auf S. 140 (unten) sollten bei der Aufzählung der der Prüfungskommission vorzulegenden Unterlagen unbedingt die aktuell gebräuchlichen Begrifflichkeiten Verwendung finden. Das bedeutet im Einzelnen:

- Der Begriff „Ahnenpass“ ist durch den Begriff „Ahnentafel“ zu ersetzen.

- Geburts- und Haltungsnachweis des Hundes: bisher war kein „Haltungsnachweis“, sondern ein „Herkunftsnachweis“ gefordert.

- „Tierärztliche Untersuchungsergebnisse, Gesundheitszeugnis, Heimtierimpfpass inkl. Röntgenbefunde, Kastrationsbescheinigung…“: Im Heimtierimpfpass ist nicht vorgesehen, dass Röntgenbefunde dokumentiert werden. Und gebräuchlich sind inzwischen EU-Heimtierausweise, obwohl sie nur für den Grenzverkehr vorgeschrieben sind.

Daher sollte wie folgt formuliert werden: „Tierärztliche Untersuchungsergebnisse, Gesundheitszeugnis inkl. Röntgenbefunde, wodurch bescheinigt wird, dass der Hund die gesundheitlichen Anforderungen an einen Blindenführhund erfüllt, Tierärztliche Bescheinigung über Kastration, EU-Heimtierausweis inkl. Ausweisnummer und Angaben über den Impfschutz,

1.5.5 Gespannprüfung – Eignung des Hundes

Zu S. 140, erster Spiegelstrich: Der Nachweis, dass sich der Hund seinem Wesen/Temperament nach zum Führhund eignet, kann logisch nicht „von Hund und Halter gemeinsam erbracht“ werden. Daher wird vorgeschlagen, nach den gemeinsam zu erbringenden Nachweisen einen eigenen Punkt mit allen Kriterien aufzunehmen, anhand derer die Eignung des Hundes zum Führhund bei der Gespannprüfung beurteilt wird.

Bei den Anforderungen an die Gespannprüfung ist die Eignung des Hundes hinsichtlich Verhalten/Temperament einzupflegen, damit zweifelsfrei deutlich wird, dass zu einem Auftrag für eine Gespannprüfung neben der Beurteilung der Führleistungen (im engeren Sinne) ebenfalls gehört, ob der Hund als Führhund geeignet ist. Die Eignungsanforderungen an die Hunde sind bei „Anforderungen an den Hund“ im Hilfsmittelverzeichnis notiert (S. 135). Es wird vorgeschlagen, auf S. 140 wie folgt zu formulieren: „Während der Prüfung müssen folgende Nachweise von Hund und Halter gemeinsam erbracht werden

-...

- Gesamtzusammenarbeit des Gespannes unter Berücksichtigung des Wesens des Hundes“

1.5.6 Sachkunde im Umgang mit Hunden als Inhalt des Einarbeitungslehrgangs

Bislang ist nur geregelt, dass der künftige Führhundhalter die Sachkunde im Umgang mit Hunden besitzen und die ihm mit der Übereignung eines Blindenführhundes übertragene Verantwortung anzunehmen bereit und in der Lage sein muss. ... (S. 138 f.). Nicht jeder künftige Führhundhalter besitzt die notwendige Sachkunde im Umgang mit Hunden. In diesem Fall muss er sie im Rahmen des Einarbeitungslehrgangs und in anderer geeigneter Weise erwerben. Auch wer bereits Erfahrungen im Umgang mit Hunden hat, sollte die Möglichkeiten nutzen, seine Kenntnisse aufzufrischen, zu vertiefen und zu erweitern. Folgende Änderung wird vorgeschlagen:

„Der künftige Führhundhalter muss die ihm mit der Übereignung eines Blindenführhundes übertragene Verantwortung anzunehmen bereit und in der Lage sein. Dazu gehört auch, dass er dem Hund eine artgerechte Lebensführung einschließlich eines ausreichenden Freilaufes ohne Führgeschirr und Leine ermöglicht. Soweit er die notwendige Sachkunde im Umgang mit Hunden nicht bereits besitzt, muss er bereit und in der Lage sein, sie zu erwerben.“

Zum Inhalt der vermittelten Informationen der Sachkunde sollte der Satz „Bestandteil des Einarbeitungslehrgangs müssen auch Informationen über die artgerechte Tierhaltung und Ernährung des Blindenführhundes und eine Einweisung am Wohnort des Versicherten sein. (S. 139, fünfter Absatz, erster Satz)“ gestrichen werden. Stattdessen sollte wie folgt formuliert werden: „Im Rahmen des Einarbeitungslehrgangs wird auch praktische und theoretische Sachkunde im Umgang mit Hunden vermittelt. Dazu gehören Kenntnisse und Fertigkeiten zu Bedürfnissen, artgerechter Haltung, Gesundheit, Pflege und Ernährung des Hundes, über Verhalten, Kommunikation, Ausdruck, Lernen und Erziehung beim Hund sowie Informationen zu den Rechten und Pflichten, die allgemein mit der Hundehaltung und speziell mit der Nutzung des Hilfsmittels Blindenführhund verbunden sind. Art und Umfang der Vermittlung (Grundlagen, Vertiefung, Erweiterung) richten sich nach dem individuellen Kenntnisstand des künftigen Führhundhalters.“

2. Zur Indikation

In Produktgruppe 07 ist vorgesehen, dass Blindheit oder hochgradige Sehbehinderung für den Erhalt von Blindenhilfsmitteln erforderlich ist. Die dann folgende Indikationsbeschreibung orientiert sich maßgeblich am Schwerbehindertenrecht. Die damit verbundene Einschränkung des „anspruchsberechtigten“ Personenkreises ist aus Sicht des DBSV zu eng. Blindenhilfsmittel werden im Wesentlichen benötigt, um im Sinne von § 33 SGB V „eine Behinderung auszugleichen“. Dementsprechend muss das biopsychosoziale Modell von Behinderung bei der Indikationsbeschreibung Berücksichtigung finden. Die Sehfunktionen spielen dabei ebenso eine Rolle wie die dadurch bedingten Einschränkungen der Aktivitäten und der Teilhabe. Auf die Ursache der Schädigung der Körperfunktion und/oder Körperstruktur darf es allein nicht ankommen. Das genau passiert aber mit der im Hilfsmittelverzeichnis vorgenommenen Formulierung. Anhand zweier Beispiele soll dies belegt werden: Psychogene Blindheit unterfällt nicht dem Blindheitsbegriff im Sinne des Schwerbehindertenrechts und wird auch in der aktuellen Fassung der Indikationsbeschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses ausdrücklich ausgeschlossen („nicht aber mit einer visuellen Agnosie oder anderen gnostischen Störungen“). Gleichwohl können Menschen, die aufgrund einer psychischen Erkrankung (z. B eines Schockzustands nach einer traumatischen Erfahrung) faktisch nichts sehen, auf Blindenhilfsmittel angewiesen sein, um ihren Alltag selbstständig bewerkstelligen zu können. Gleiches gilt für Versicherte, deren „Nicht-Sehen-Können“ auf Hirnschädigungen zurückzuführen ist (z. B. bei CVI).

Darüber hinaus ist es so, dass auch Menschen, deren Sehvermögen nicht mehr einer hochgradigen Sehbehinderung im Sinne des Schwerbehindertenrechts entspricht (im Hilfsmittelverzeichnis wird auf ein Sehvermögen Bezug genommen, das einem GdS von 100 entspricht), im Einzelfall einen Bedarf an Blindenhilfsmitteln haben können. Z. B. kann ein Bedarf auf Versorgung mit einem Blindenlangstock bei einer extremen Blendempfindlichkeit, die nicht ausreichend durch Lichtschutzgläser ausgeglichen werden kann, oder Nachtblindheit bestehen.

In der Praxis haben all diese Versicherten oft Schwierigkeiten, ihre Ansprüche gegenüber Krankenkassen durchzusetzen. Dem kann mit klarstellenden Regelungen im Hilfsmittelverzeichnis begegnet werden.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass eine Orientierung an der Definition von hochgradiger Sehbehinderung oder Blindheit für die Indikationsbeschreibung als erster Anhaltspunkt sinnvoll sein kann, dass aber bei einer medizinisch begründeten Indikation darüber hinaus eine Verordnung von Blindenhilfsmitteln möglich sein muss. Insofern bedarf es einer veränderten Formulierung bei der Indikationsbeschreibung.

3. Leerstelle

Außerordentlich kritisch zu bewerten ist, dass Produktarten speziell für taubblinde Menschen im Hilfsmittelverzeichnis fehlen. Es ist aus Sicht des DBSV erforderlich, eine eigene Produktuntergruppe von „Hilfsmitteln für taubblinde Menschen“ mit gesonderter Indikation vorzusehen, um sowohl für Betroffene, für Fachkräfte und für Hilfsmittelhersteller eine schnelle Übersicht zu gewinnen. Mindestens müssten dort Referenzen zu anderen Produktgruppen erfolgen.

4. Sonstiges

Wir empfehlen letztlich eine redaktionelle Überarbeitung der gesamten Produktgruppe 07.