Neuregelung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) bei Sehhilfen

Am 16.02.2017 hat der Bundestag auf Initiative des DBSV mit der Verabschiedung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) auch Änderungen bei der Sehhilfenversorgung (§ 33 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, fünftes Buch – SGB V) beschlossen. Diese Neuregelungen für gesetzlich Krankenversicherte treten nach Bekanntgabe des Gesetzes voraussichtlich im März 2017 in Kraft.

Christiane Möller, die Rechtsreferentin des DBSV, erläutert die Einzelheiten:

Was bleibt? Was ändert sich?

Anspruch auf Sehhilfen erhalten künftig auch Versicherte bei Myopie (Kurzsichtigkeit) und Hyperopie (Weitsichtigkeit), die einen Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien benötigen, bei Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) bei mehr als 4 Dioptrien. Damit gibt es künftig vier Personengruppen, die im gesetzlichen Umfang Anspruch auf Sehhilfen haben:

  1. Wie bislang haben Kinder und Jugendliche bis zur Volljährigkeit unabhängig vom Sehvermögen Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 1 SGB V).
  2. Volljährige Versicherte, die nach ICD 10-GM 2017 bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen, haben weiterhin Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 SGB V). Das sind Versicherte, die auch mit Brille auf beiden Augen ein Sehvermögen von nicht mehr als 30 % (0,3) erreichen. Umfasst sind aber auch Personen mit einem besseren Visus, wenn das beidäugige Gesichtsfeld auf 10 Grad eingeschränkt ist. Bei dieser Personengruppe ist die benötigte Refraktion irrelevant. Auch Gläserkorrekturen mit z. B. 2 Dioptrien sind verordnungsfähig. Im Vergleich zur bisherigen Gesetzesformulierung kommt es bei der Definition des Personenkreises nur noch auf das Sehvermögen mit bestmöglicher Brillenkorrektur an und nicht mehr generell auf das bestkorrigierte Sehvermögen. Besteht also ein Sehvermögen mit Brillenkorrektion von bis zu 30 % (0,3) hat dieser Versicherte künftig Anspruch auf Sehhilfen, auch wenn er mit Kontaktlinsen deutlich mehr als 30 % Sehkraft erreicht.
  3. Volljährige Versicherte, die einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen, haben erstmals seit 2003 wieder Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 SGB V).
  4. Volljährige, die therapeutische Sehhilfen zur Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen benötigen, haben weiterhin Anspruch auf therapeutische Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 2, 2. Satzteil SGB V).

Rechtliche Grundlagen

Der Anspruch auf Sehhilfen ergibt sich aus § 33 Absätze 2-4 SGB V in Verbindung mit Produktgruppe 25 des nach § 139 SGB V erlassenen Hilfsmittelverzeichnisses sowie der vom Gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedeten Hilfsmittelrichtlinie.

Brille oder Kontaktlinsen?

Neu geregelt wurde mit dem HHVG der Personenkreis, der Anspruch auf Sehhilfen hat (s.o.). Auf welche Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) konkret ein Anspruch besteht, ist im zweiten Schritt zu klären. Der Gesetzgeber geht in der Regel von einer Brillenversorgung aus. Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht dagegen nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Wann das der Fall ist, ergibt sich aus der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Hilfsmittelrichtlinie. Da Kontaktlinsen aus medizinischen Gründen nicht ununterbrochen getragen werden können, ist bei verordneten Kontaktlinsen die zusätzliche Verordnung von Brillengläsern möglich. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

Liegen die Voraussetzungen für eine Kontaktlinsenversorgung nicht vor, wählt der Versicherte aber Kontaktlinsen statt einer Brille, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte.

Was genau zahlt die Krankenkasse?

Alle Leistungen der GKV unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Das bedeutet, dass nur medizinisch notwendige Leistungen finanziert werden. Nicht dazu gehören etwa entspiegelte oder besonders gewichtsarme Brillengläser. Auch werden keine Doppelversorgungen (Zweitbrille) oder Brillenfassungen finanziert.

Grundsätzlich hat man als gesetzlich Krankenversicherter Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung ohne Eigenanteil. Für Sehhilfen gibt es Festbeträge, mit denen – so zumindest der gesetzgeberische Wille – ebenfalls eine zuzahlungsfreie Versorgung möglich sein soll. Die Realität sieht aber oft anders aus, denn die Festbeträge für Sehhilfen sind seit Jahren nicht angepasst worden. Da Sehhilfen häufig teuer sind, ist Versicherten folgendes zu raten:

  • Das Einholen verschiedener Kostenvoranschläge kann sich lohnen.
  • Die zuzahlungsfreie „Kassenversorgung“, die zum Festbetrag möglich ist, sollte man sich zeigen bzw. erläutern lassen.
  • Ist eine Versorgung zum Festbetrag objektiv nicht möglich, sollte bei der Krankenkasse ein Antrag auf vollständige Kostenübernahme der Sehhilfen gestellt werden. Denn die Krankenkassen müssen den vollständigen Betrag für die medizinisch notwendige Versorgung zahlen, wenn diese nicht durch den Festbetrag gedeckt werden kann.