Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten bei der feuchten Makula-Degeneration

Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Wachtlin (Chefarzt, Augenabteilung, Sankt-Gertrauden Krankenhaus, Berlin.)

Stand: Dezember 2014

Für die feuchte Form der altersabhängigen Makula- Degeneration (AMD) stehen mittlerweile mehrere medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Es handelt sich um Medikamente, die mit einer dünnen Nadel praktisch schmerzfrei in das Auge bzw. in den Glaskörperraum gespritzt werden. Diese Medikamente können das Wachstum der krankhaften Gefäße bei der feuchten AMD stoppen und somit teilweise zu einer Sehverbesserung führen.

Was ist die Ursache der feuchten Makula-Degeneration?

Krankhafte Gefäße unter der Stelle des schärfsten Sehens sind die Ursache für das schlechte Sehen bei der feuchten AMD. Durch den Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) werden diese Gefäße gebildet. Sie wachsen an einer Stelle, an der sonst keine Gefäße sind, und sind von schlechter Qualität. Vergleichbar mit einem brüchigen Gartenschlauch tritt Flüssigkeit aus diesen Gefäßen aus und führt zu einer Schwellung der Netzhaut sowie der Sinneszellen in der Stelle des schärfsten Sehens. Dies ist der Grund für das Verzerrtsehen (man sieht z. B. gerade Linien oder Buchstaben verzerrt), für die Sehverschlechterung und den gräulichen Fleck in der Mitte des Sehfeldes. Auf Dauer kommt es zu einem sehr schlechten Sehen und nur am Rande des Blickfeldes bleibt etwas Sehvermögen zur Orientierung übrig. Lesen, Schreiben, Gesichtererkennen oder ähnliches ist dann nicht mehr möglich

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Durch Medikamente, die nun genau den Botenstoff (VEGF) blockieren, der die krankhaften Gefäße und die Undichtigkeit dieser Gefäße verursacht, kann seit einigen Jahren die Krankheit gestoppt werden. Es kann somit bei etwa 30-40 % der Patienten eine deutliche Sehverbesserung erzielt werden. Bei den meisten Patienten kann die Sehschärfe erhalten werden, wenn die Erkrankung nicht schon zu weit fortgeschritten ist und zuviel unwiderruflichen Schaden an den Sinneszellen in der Stelle des schärfsten Sehens hervorgerufen hat. Durch die Anwendung dieser Medikamente wird das Weiterwachsen der Gefäße unterdrückt und die Flüssigkeit quasi wie mit einem Schwamm aufgesogen. Da allerdings die Gefäße selbst nicht verschwinden oder umgebaut werden, muss die Behandlung grundsätzlich mehrfach, meist über längere Zeiträume (auch mehrere Jahre) wiederholt werden. Die Abstände zwischen den einzelnen Spritzen sind von Patient zu Patient oft unterschiedlich und betragen zwischen 4 Wochen und mehreren Monaten.

Welche neuen Medikamente stehen zur Behandlung der feuchten AMD zur Verfügung?

Es stehen prinzipiell 4 verschiedene Medikamente zur Verfügung, die eine Blockade des VEGF ermöglichen: Lucentis ®, Macugen ® und Avastin ® und Eylea ®.

Offiziell in Europa und den USA zugelassen für die Behandlung der feuchten AMD im Auge sind die Medikamente Macugen ® (Wirkstoff Pegabtanib), Lucentis ® (Wirkstoff Ranibizumab) und Eylea ® (Wirkstoff Aflibercept). Das Medikament Avastin ® (Wirkstoff Bevacizumab) ist zwar als Medikament zur Behandlung von Darmkrebspatienten zugelassen, wo es auch das Wachstum von krankhaften Gefäßen hemmt, nicht aber offiziell zur Behandlung der feuchten AMD.

Die Augenärzteverbände empfehlen, dass man bei der Behandlung der feuchten AMD zuerst auf das Medikament Lucentis ®  oder Eylea ® zurückgreift, da hiermit die besten Ergebnisse erzielt werden konnten. Auch bei dem Einsatz von Avastin ® kann man gleichwertige Ergebnisse bezüglich der Sehschärfe erwarten. Wenn das jeweilige Medikament nicht greift oder wirksam ist, sollte über einen Therapiewechsel nachgedacht werden. In einzelnen Fällen ist es auch sinnvoll, andere Behandlungen durchzuführen, was jeweils mit dem behandelnden Augenarzt (Spezialist für die Untersuchung und Behandlung von Netzhaut- und Makula-Erkrankungen) besprochen werden sollte.

Das Medikament Macugen ® kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, jedoch zeigt sich bei viel weniger Patienten eine wirkliche Sehverbesserung, so dass die Augenärzteverbände dieses Medikament nur in zweiter Linie empfehlen. Es ist mittlerweile auch nicht mehr verfügbar.
Das Medikament Avastin® zeigt eine gute Wirkung mit einer Sehverbesserung bei vielen Patienten. Es gibt allerdings wie erwähnt keine offizielle Zulassung für die Behandlung der feuchten Makula-Degeneration. Aus großen gut kontrollierten Studien weiß man, dass die Ergebnisse hinsichtlich der Sehschärfe vergleichbar mit denen von Lucentis oder Eylea sind.

Wer sollte behandelt werden?

Im Prinzip können alle Formen der feuchten AMD mit den neuen Medikamenten behandelt werden. Es sollte jedoch nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften bei lange bestehender Erkrankung und einer Sehschärfe von unter 0,05 nicht behandelt werden. Hier besteht nur wenig bzw. keine Aussicht auf eine dauerhafte und vor allem merkliche Verbesserung. In solch einem Fall sind meist bereits starke Vernarbungen eingetreten und die Nervenzellen, die zum Sehen benötigt werden, sind bereits unwiderruflich zerstört.

Es ist also vor einem eventuellen Behandlungsbeginn eine genaue Untersuchung durch einen Netzhautspezialisten erforderlich - mit einer Untersuchung des Augenhintergrundes bei erweiterter Pupille und einer Farbstoffaufnahme (Fluoreszenzangiographie) und unbedingt auch einer sogenannten OCT (Optische Kohärenztomographie) Untersuchung, die eine optische Schichtaufnahme durch die Makula darstellt. Diese OCT Untersuchung ist von sehr großer Bedeutung weil nur so im Verlauf der Erkrankung genau bestimmt werden kann, wann die Netzhaut bzw. die Makula wieder „feucht“ ist und dann entschieden werden kann, wann erneut behandelt werden muss.

Wie oft sollte behandelt werden?

Aus vielen Studien ist bekannt, dass im Durchschnitt etwa 7-8 Behandlungen im ersten Jahr, ca. 3-4 Injektionen im Zweiten und ca. 3 Behandlungen im dritten Jahr erforderlich sind. Auch danach sind meist weitere Behandlungen erforderlich.

Es gibt verschiedene Behandlungsschemata, die mit immer länger werdender Erfahrung jeweils regelmäßig aktualisiert und angepasst werden.

Meistens wird nach dem Prinzip „Behandlung nach Bedarf“ oder „PRN“ verfahren.

Bei diesem Schema wird zunächst eine Aufsättigungsbehandlung mit 3 Injektionen im Abstand von 4 Wochen durchgeführt und 4 Wochen nach der 3. Injektion der Befund mittels OCT Untersuchung kontrolliert. Bei dieser Kontrolle wird dann entschieden, ob weitere Behandlungen notwendig sind. Falls ja, werden diese geplant und durchgeführt. Falls nein, sollte nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften ein halbes Jahr lang alle 4 Wochen kontrolliert werden, um nicht zu verpassen, falls es zur erneuten Aktivität der AMD und zu Flüssigkeit in der Makula und Netzhaut kommt. Erneute Flüssigkeit sollte dann wieder möglichst kurzfristig mit Spritzen behandelt werden.

Behandlung nach dem „Treat and extend“ Schema:

Bei diesem häufig in anderen Länden und nun auch in vermehrt in Deutschland durchgeführten Behandlungsschema wird wie folgt verfahren: Zunächst wird so lange im Monatsabstand behandelt, bis die Netzhaut trocken ist. Dann wird, obwohl die Netzhaut trocken ist, weiterbehandelt, dann aber nach einem längeren Zeitraum kontrolliert und dann erneut gespritzt und so der Abstand zwischen den Spritzen langsam verlängert. Bei diesem Schema soll der individuell notwendige Abstand zwischen den Spritzen herausgefunden werden, um somit den optimalen Abstand (nicht zu lange aber auch nicht zu kurz) für die Kontrollen und Behandlungen festzulegen. Durch dieses Schema kann sowohl die Anzahl der Kontrollen wie auch die Anzahl der Spritzen reduziert werden.

Festes Behandlungsschema:

Dies bedeutet, dass nach zeitlich festgesetzten Intervallen jeweils erneut behandelt wird. Je nach Studien und Medikamenten ist dies dann alle 4 Wochen oder auch alle 8 Wochen im Verlauf notwendig. Hierbei werden aber Patienten teilweise überbehandelt. Nach Empfehlungen der Fachgesellschaften ist deshalb für eine möglichst gute Behandlung der Patienten eine korrekte Indikationsstellung und nach Behandlungsbeginn eine langandauernde und konsequente Behandlung und Kontrolle erforderlich. Diese wiederum muss am Befund und an der Aktivität der Erkrankung festgemacht werden. Dies ist sowohl beim PRN-Schema als auch beim Treat & Extend-Schema gewährleistet.

Insgesamt kann festgehalten werden, dass, wenn weniger häufig behandelt werden muss, umso genauere Kontrollen erforderlich sind. Sehr wichtig sind diese Kontrollen dann, wenn die Spritzenbehandlung unterbrochen wird. Ganz entscheidend sind hier die Beschwerden des Patienten, die Veränderungen der Sehschärfe und die Ergebnisse der Netzhautuntersuchungen bzw. der Fluoreszenzangiographie und der OCT Untersuchung, welche unerlässlich ist, um den Verlauf der Erkrankung wirklich zu beurteilen. Auf Grund dieser Untersuchungsergebnisse und Verläufe bei der OCT Untersuchung kann dann entschieden werden, ob weitere Behandlungen notwendig sind.

Wann sollte die Behandlung eingestellt werden?

Die Behandlung sollte beendet werden, wenn die Sehschärfe unter 0,05 fällt oder wenn während der mehrfachen Spritzenbehandlung die Erkrankung deutlich fortschreitet und sich die Beschwerden verstärken und somit kein Ansprechen auf die Behandlung festgestellt werden kann. Diese Empfehlung der Fachgesellschaften ist sinnvoll, denn bei einem fehlenden merkbaren Effekt für den Patienten wiegen der Aufwand und das Risiko der Behandlung den damit erzielten Erfolg nicht auf. In Einzelfällen kann sicherlich von dieser Empfehlung abgewichen werden. Ein weiterer Grund für den Abbruch der Behandlungen sind Komplikationen, die nach der Spritzenbehandlung eintreten.

Die Medikamente im Einzelnen

Lucentis ® (Wirkstoff Ranibizumab)

Das Medikament ist von der europäischen Arzneimittelbehörde und somit auch in Deutschland zugelassen und erhältlich. Die Studienergebnisse zeigen, dass die Wirksamkeit besser ist als die der Photodynamischen Therapie und besser als die von Macugen ®. Es kann im Mittel bei allen Patienten eine leichte Sehschärfenverbesserung von etwa 2 Stufen erreicht werden und etwa 1/3 der Patienten haben ein und zwei Jahre nach Behandlungsbeginn ein deutlich besseres Sehvermögen als vor der Behandlung.

Eylea ® (Wirkstoff Aflibercept)

Das Medikament ist von der europäischen Arzneimittelbehörde und somit auch in Deutschland zugelassen und erhältlich. Die Studienergebnisse zeigen, dass die Wirksamkeit hinsichtlich der Sehschärfe genauso gut ist, wie die von Lucentis® und somit auch besser ist als die der Photodynamischen Therapie und besser als die von Macugen ®. Es kann im Mittel bei allen Patienten eine leichte Sehschärfenverbesserung von etwa 2 Stufen erreicht werden und etwa 1/3 der Patienten haben ein und zwei Jahre nach Behandlungsbeginn ein deutlich besseres Sehvermögen als vor der Behandlung.

Avastin ® (Wirkstoff Bevacizumab)

Hierbei handelt es sich um ein Medikament, das zur unterstützenden Behandlung von Patienten mit Darmkrebs entwickelt wurde. Eine offizielle Zulassung für die Behandlung am Auge ist zurzeit nicht in Sicht.

Avastin blockiert ebenso wie die anderen genannten Medikamente den Wachstumsfaktor VEGF, dichtet somit die krankhaften Gefäße bei der feuchten Makula-Degeneration ab und unterdrückt das Wachstum neuer Gefäße. Es wurde jedoch nicht für das Auge entwickelt.

Die weltweiten Erfahrungen sind gut und viele Patienten profitieren von der Behandlung mit Avastin ®, da es relativ kostengünstig und in den meisten Ländern leicht zu bekommen ist. Aus großen gut kontrollierten Studien weiß man, dass die Ergebnisse hinsichtlich der Sehschärfe vergleichbar mit denen von Lucentis und Eylea sind. Die Krankenkassen erstatten die Behandlungen und das Medikament sehr unterschiedlich. Rechtlich hat dieser so genannte "off-label use" eines nicht für die Behandlung der feuchten AMD zugelassenen Medikamentes ebenfalls eine Sonderstellung und bedarf besonderer Aufklärung.

Kombinationsbehandlungen

Grundsätzlich lassen sich die genannten Medikamente auch mit der zeitnahen Photodynamischen Therapie (PDT) kombinieren. Ob eine solche Kombinationsbehandlung von Vorteil ist, ist jedoch noch nicht genau geklärt und wird ebenfalls in Studien untersucht. Gegenwärtig wird die Kombination nicht generell empfohlen, obwohl dies in Einzelfällen und bei bestimmten Sonderformen der Erkrankung sinnvoll sein kann und auch durchgeführt wird.

Triamcinolonacetonid

Dies ist ein Kortisonpräparat, das schon seit vielen Jahren als Medikament zur Verfügung steht und eine Langzeitwirkung hat. Am Auge wurde es in den letzten Jahren eingesetzt. Es ist nicht für die Behandlung im Auge zugelassen. Es hat sich gezeigt, dass eine alleinige Behandlung mit Triamcinolon nicht erfolgreich ist. Deswegen wurde dieses Medikament in Kombination mit der Photodynamischen Therapie eingesetzt.

Durch die Verfügbarkeit von Lucentis, Eylea und Avastin ist das Triamcinolonacetonid wegen der hohen Nebenwirkungsrate (Augeninnendruckanstieg, Entwicklung des grauen Stars) in den Hintergrund gedrängt worden und wird kaum mehr eingesetzt und auch nicht mehr empfohlen.

Erstattung und Bezahlung

Seit dem 01.10.2014 ist die Behandlung der feuchten AMD (und auch anderer Makula-erkrankungen (zuckerbedingte Makula-Erkrankung, Makula-Erkrankung nach Gefäßverschluss etc.) über die Chipkarte (EBM) abrechenbar und das Medikament kann auf Kassenrezept verordnet werden. Dies ist jedoch nur bei niedergelassenen Ärzten in der Praxis oder in Krankenhäusern und Kliniken, wenn diese eine spezielle Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) erhalten haben, möglich. Diese Genehmigungen sind bisher nicht in ausreichendem Maaße erteilt worden.

Im Rahmen dieser Umstellungsprozesse kann es hierbei Schwierigkeiten geben. Hier sollte der Patienten seinen behandelnden Arzt direkt ansprechen. Es ist sehr sinnvoll eine begonnne Behandlung dort weiterzuführen, wo sie indiziert wurde und die Vorbefunde vorhanden sind.

Weiterhin existiert die Möglichkeit die Behandlung im Rahmen von speziellen Verträgen zwischen der Krankenkasse und dem Arzt bzw. Krankenhaus abzurechnen. Hierbei kann auch Avastin verwendet werden bzw. besondere sinnvolle Untersuchungen wie das OCT vergütet werden.

Auf Grund der recht kurzfristigen Einführung der Abrechnung über die Chipkarte existieren im Moment vorrausichtlicht bis ins Jahr 2015 hinein auch noch zahlreiche Übergangslösungen, um die Versorgung der Patienten zu gewährleisten.

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