Feuchte AMD: Ein Fall für mündige Patienten

Quelle: „Gegenwart“, Verbandsmagazin des Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverbandes (DBSV), Ausgabe August 2016

Patient zu sein, kann schwierig sein. Vor allem, wenn man die Diagnose einer feuchten altersabhängigen Makula-Degeneration (AMD) erhält. Es gibt zwar eine wirksame Therapie durch mehrfaches Spritzen von so genannten VEGF-Hemmern ins Auge. Dabei wird der Patient aber mit vielen Fragen konfrontiert. Welches Medikament ist das richtige? Wie ist die Kostenübernahme für die Behandlung und die Nachuntersuchungen geregelt? Und gibt es Unterstützung bei den Fahrtkosten zu den Behandlungsterminen? Die Rechtsberatungsgesellschaft „Rechte behinderter Menschen“ gGmbH (rbm) informiert über die Rechtslage und erklärt, welche Ansprüche der Patient gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse geltend machen kann.

Von Dr. Michael Richter

Allgemeine Patientenrechte

Bei der Anti-VEGF-Spritzentherapie handelt es sich um eine ärztliche Behandlung, die den Regelungen der §§ 630 a ff. BGB unterfällt. Im Rahmen des so genannten Behandlungsvertrages muss der Arzt umfangreiche Informationspflichten berücksichtigen. Das Bürgerliche Gesetzbuch schreibt vor, dass alle Patienten umfassend über eine bevorstehende Behandlungsmaßnahme aufgeklärt werden müssen. Unter anderem ist über das verwendete Medikament, erforderliche Untersuchungen und mögliche Risiken zu informieren. Hierzu muss rechtzeitig ein persönliches Gespräch geführt werden. Eine schriftliche Aufklärung allein reicht in der Regel nicht aus.

Auch Patienten, die aufgrund ihres Alters oder ihrer geistigen Verfassung nicht in der Lage sind, allein über eine Therapie zu entscheiden, müssen möglichst umfassend in den Entscheidungs- und Behandlungsprozess eingebunden werden. Auch ihnen sind die wesentlichen Umstände der Behandlung auf verständliche Art und Weise zu erläutern.

Die im BGB verankerte Informationspflicht besteht auch hinsichtlich der Kosten für die Behandlung. Werden diese Kosten nicht von der Krankenkasse oder einem anderen Leistungsträger übernommen, muss der Arzt den Patienten rechtzeitig vor Beginn der Behandlung darüber informieren.

Ansprüche auf Kostenübernahme im Rahmen einer Anti-VEGF-Spritzentherapie

Neben den Kosten für das Medikament, welches in das Auge gespritzt wird, sind die Kosten für die ärztliche Dienstleistung der Spritzengabe zu berücksichtigen. Darüber hinaus fallen häufig Kosten für spezielle Vor- und Nachuntersuchungen sowie für Fahrtkosten zu den Behandlungsterminen an.

1. Medikamenten- und Behandlungskosten

Spätestens seit Oktober 2014 – damals wurde die Abrechnung der Spritzentherapie über die Krankenkassenkarte eingeführt – haben gesetzlich Krankenversicherte mit feuchter AMD und einem Sehvermögen von mehr als fünf Prozent auf dem zu behandelnden Auge einen Anspruch auf die Versorgung und Behandlung mit einem für die intravitreale Injektion zugelassenen Medikament. Hierfür stehen in Deutschland die Produkte „Eylea“ und „Lucentis“ zur Verfügung.

Manche Krankenkassen haben allerdings spezielle Verträge mit Augenärzten abgeschlossen, um ihre Versicherten mit dem nicht für die Injektion ins Auge zugelassenen und deutlich kostengünstigeren Medikament „Avastin“ zu versorgen. „Avastin“ ist nach derzeitigem Kenntnisstand in seiner Wirksamkeit mit den zugelassenen Medikamenten vergleichbar. Trotzdem handelt es sich bei dem Einsatz von „Avastin“ im Auge um einen so genannten „Off-Label-Use“. Damit geht regelmäßig ein Verzicht auf die Produkthaftung des Herstellers einher.

Wichtig zu wissen ist, dass gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf die Versorgung mit einem zugelassenen Medikament besteht. Die für den „Off-Label-Use“ notwendige Einwilligung durch den Versicherten muss also nicht erteilt werden (vgl. Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 11.3.2010, Az.: S 2 (15) KN 115/08 Kr). Einige Krankenkassen bieten an, bei einer Behandlung mit „Avastin“ die Kosten für spezielle Vor- und Nachuntersuchungen zu übernehmen. Der Versicherte sollte in diesem Fall gegenüber seinem Arzt auf besonders umfassende Aufklärung über die damit verbundenen Risiken bestehen.

2. Kosten für spezielle Vor- und Nachuntersuchungen

Die Übernahme der Kosten für eine optische Kohärenztomografie (OCT), die die Netzhaut in verschiedenen Schichten sichtbar macht, wird in der Regel abgelehnt. Die gesetzlichen Krankenkassen verweisen hier auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der als oberstes Beschlussgremium im Gesundheitswesen den Leistungskatalog der Krankenversicherung festlegt und die OCT noch nicht anerkannt hat.

Das Sozialgericht Rostock hat mit seinem Urteil vom 24.9.2014 (Az.: S 15 KR 36/12) eine Kostenübernahmepflicht für die OCT im Zusammenhang mit einer Anti-VEGF-Behandlung anerkannt. Ein Leistungsanspruch ergäbe sich aus einem so genannten Systemversagen. Das Verfahren vor dem G-BA sei trotz Erfüllung der für die Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht zeitgerecht durchgeführt worden.

Das Gericht bezieht sich in seiner Begründung auf eine Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschland vom November 2014. Aus dieser Stellungnahme zur AMD-Therapie geht hervor, „dass die OCT-Untersuchung in der Praxis eine bewährte und unverzichtbare Basisuntersuchung ist, da nicht immer eine Visusspiegelung, eine Netzhautspiegelung (Funduskopie) oder eine Fluoreszenz-Angiographie ausreichen, um eine zuverlässige Diagnose zu erhalten oder um den Verlauf der Erkrankung optimal zu kontrollieren.“ Zu dem gleichen Schluss sind die augenärztlichen Fachgesellschaften bereits im Dezember 2010 in einer früheren Fassung ihrer Stellungnahme gekommen: Die hochauflösende OCT könne wichtige Informationen bieten, die für die Beurteilung, auch im Verlauf, von Bedeutung seien. Dem Gericht zufolge liegen die entscheidenden Erkenntnisse zur Bewertung der OCT seit 2010 vor. Das Verfahren zur Zulassung der Methode ist aber erst im April 2015 eingeleitet worden. Diese Verzögerung habe zur Folge, dass gesetzlich Krankenversicherte, trotz bisher nicht erfolgter Zulassung, ausnahmsweise einen Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V gegenüber ihrer Krankenkasse haben.

Zu bedenken ist allerdings, dass es sich bei der Rostocker Entscheidung um ein erstinstanzliches Urteil in einem Einzelfall handelt. So kann die Kostenübernahme für eine OCT wohl nur auf freiwilliger Basis oder nach einem Rechtsstreit erreicht werden. Das im April 2015 eingeleitete Zulassungsverfahren muss im April 2018 abgeschlossen sein.

3. Fahrtkosten zu Behandlungs- und Untersuchungsterminen

Nach § 60 SGB V können Krankenfahrten unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung werden nur in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung erstattet. Dabei hat der Patient eine gesetzlichen Zuzahlung zu leisten. Die Ausnahmefälle hat der Gemeinsame Bundesausschuss in der Krankentransport-Richtlinie festgelegt.

Kann der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen weder öffentliche Verkehrsmittel noch ein privates Kraftfahrzeug benutzen, kann der Vertragsarzt eine Krankenfahrt mit ei­nem Taxi oder einem Mietwagen verordnen. Fahrtkosten für Versicherte, die einen Schwerbehinderten­ausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufen II oder III vorlegen können, werden in der Regel erstattet. Andere Versicherte mit einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität können nur dann mit einer Kostenübernahme rechnen, wenn sich die ambulante Behandlung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten erstreckt. Eine weitere Voraussetzung ist, dass die Behandlung in einer der beiden nächstgelegenen Praxen oder Kliniken vorgenommen wird, die dafür in Frage kommen.

Nach § 8 Abs. 4 Krankentransport-Richtlinie ist die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels zu begründen. AMD-Patienten, die sich einer Anti-VEGF-Spritzentherapie unterziehen, werden in der Regel nicht über die formellen Voraussetzungen verfügen, etwa das entsprechende Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis oder die Pflegestufe allein aufgrund der Seheinschränkung. Bei einem erheblichen Sehverlust durch eine akute feuchte AMD erscheint aber eine vergleichbare Einschränkung der Mobilität attestierbar, da die Sicherheit im öffentlichen Straßenraum nicht gewährleistet sein dürfte. Diese Einschränkung muss sich der Patient durch den Augenarzt in einer Verordnung bescheinigen lassen, um dann bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Fahrtkostenübernahme stellen zu können.

Zusammenfassung

Es ist wichtig, sich nach der Diagnose einer feuchten AMD umfassend über Therapiemöglichkeiten, eventuelle Risiken, geeignete Fachärzte oder Kliniken für die Behandlung und die damit verbundenen Kosten aufklären zu lassen. Fragen Sie Ihre Krankenkasse bezüglich der Kosten für die notwendigen OCT-Untersuchungen. Lassen Sie sich – sofern Taxifahrten zum Behandlungsort notwendig sind – eine entsprechende Verordnung vom behandelnden Augenarzt ausstellen und beantragen Sie die Kostenübernahme möglichst frühzeitig vor dem Behandlungstermin.

Dr. Michael Richter, Geschäftsführer der Rechtsberatungsgesellschaft „Rechte behinderter Menschen“ und zugelassener Rechtsanwalt

Rechte behinderter Menschen

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