VIII Leistungen der Krankenkassen

1 Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), geregelt im SGB V, erhalten alle Pflichtversicherten und nach § 9 SGB V freiwillig Versicherten sowie die nach § 10 SGB V mitversicherten Familienangehörigen den vollen gesetzlichen Versicherungsschutz, auch wenn sie schon vor Beginn des Versicherungsverhältnisses krank oder behindert waren. In der privaten Krankenversicherung (PKV) richten sich die Leistungen nach dem vom Kunden unterschriebenen Vertrag. Wegen des Risikoprinzips werden in den Verträgen der PKV sogenannte „Vorerkrankungen” und ihre Folgen vom Versicherungsschutz entweder ausgeschlossen oder nur gegen Beitragsaufschläge mitversichert. Eine Besonderheit ist der Basistarif: Der Gesetzgeber hat die Unternehmen der PKV aus Wettbewerbsgründen dazu verpflichtet, auch solche Verträge anzubieten, bei denen die Leistungen mit denen der GKV vergleichbar sind und die unabhängig von Vorerkrankungen zugänglich sind. Bei diesen Verträgen sind allerdings die Beiträge entsprechend hoch.

Wer die Wahl zwischen GKV und PKV hat, sollte sich vor einer Entscheidung gründlich beraten lassen. Beihilfeberechtigte Beamtinnen und Beamte sollten darauf achten, dass der Tarif der privaten Ergänzungsversicherung sich an den Leistungskatalog der Beihilfe ohne Einschränkungen anschließt. Für Streitigkeiten über Leistungen der GKV sind die Sozialgerichte zuständig, für solche über Leistungen der Beamtenbeihilfe die Verwaltungsgerichte, für solche über Leistungen der PKV die Zivilgerichte.

2 Allgemeines zur gesetzlichen Krankenversicherung

Zu den Leistungen der GKV gehören insbesondere Maßnahmen der Früherkennung und Vorsorge, die ärztliche Behandlung, die Krankenhausbehandlung, die häusliche Krankenpflege und im Einzelfall auch Kurzzeitpflege, sofern keine Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2, 3, 4 oder 5 des SGB XI vorliegt, die medizinische Rehabilitation, die ärztlich verordneten Heilmittel (= Leistungen der gesetzlich geregelten Heilhilfsberufe wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Podologie, Ernährungsberatung etc.), die Versorgung mit Hilfsmitteln und Sehhilfen, die Palliativversorgung und die Zahlung von Krankengeld.

Besondere Regelungen gibt es unter anderem für die Übernahme von Fahrtkosten (siehe 5) und für die Stellung einer Haushaltshilfe (beim Krankenhausaufenthalt eines Versicherten, wenn im Haushalt ein mitversichertes Kind lebt, das noch nicht zwölf Jahre alt oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist oder wenn Versicherten die Weiterführung des Haushalts wegen eigener schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist und keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI vorliegt).

Alle diese Leistungen mit Ausnahme des Krankengeldes sind nicht Geld-, sondern Sachleistungen. Das bedeutet, dass grundsätzlich die Krankenkasse den Leistungserbringer aussucht und ihm den Auftrag erteilt. Ein ausdrückliches Wahlrecht des Versicherten besteht hinsichtlich der Wahl des Arztes, des Krankenhauses und bestimmter anderer Einrichtungen und soweit das Gesetz ausdrücklich Wahlmöglichkeiten anerkennt (zum Beispiel in gewissem Umfang bei der Heil- und Hilfsmittelversorgung). Entstehen Mehrkosten dadurch, dass Versicherte Leistungen wählen, die im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts nicht angemessen sind, haben sie sie selbst zu tragen.

Versicherte haben gemäß § 13 Abs. 2 SGB V allerdings auch die Möglichkeit, mit der Krankenkasse zu vereinbaren, dass für alle Leistungen (oder für bestimmte Leistungsbereiche) und für mindestens ein Kalendervierteljahr nicht die Sachleistung gilt, sondern die Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 SGB V).

Im Einzelfall ist die Kostenerstattung auch dann möglich, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung zu Unrecht abgelehnt oder bestimmte Leistungen nicht fristgerecht erbracht hat und den Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (§ 13 Abs. 3 und Abs. 3a SGB V sowie – im Falle von Rehabilitationsleistungen - § 18 SGB IX).

Zu welchen Leistungen die Krankenkasse verpflichtet ist, ergibt sich nur teilweise direkt aus dem Gesetz. Ist zum Beispiel eine Therapie umstritten, so entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, der gemäß § 92 SGB V verbindliche Richtlinien festlegt. Zum Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen siehe 3.1.

Von erwachsenen Versicherten werden bei der Inanspruchnahme von bestimmten Leistungen Zuzahlungen gefordert, und zwar bei Arznei- und Verbandmitteln, bei Heilmitteln, bei Hilfsmitteln, bei häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, stationärer Behandlung, bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) etc. Soweit die Zuzahlungen zwei Prozent des von der oder dem Versicherten erzielten Jahresbruttoeinkommens überschreiten, können sie zurückverlangt werden bzw. die Krankenkasse kann rechtzeitig eine Bescheinigung darüber ausstellen, dass für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Bei Empfängerinnen und Empfängern einer vom Sozialamt gewährten Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung liegt die Grenze bei einem Prozent, ebenso bei chronisch Kranken, die wegen derselben schweren Krankheit in Dauerbehandlung sind. Die Zuzahlungen können gemindert werden durch Abschluss eines Hausarztvertrages, bei dem sich der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse verpflichtet, sich an einen Hausarzt zu binden.

Von den Zuzahlungen zu unterscheiden sind die sogenannten Aufzahlungen, die Versicherte immer dann entrichten müssen, wenn sie eine Leistung in Anspruch nehmen, für die die Krankenkasse nicht den gesamten Preis übernimmt. Dies geschieht insbesondere dann, wenn für Leistungen Festbeträge festgelegt sind und Versicherte ohne zwingenden Grund eine über dem Festbetrag liegende Versorgung wünschen. Festbeträge gibt es etwa für Hörhilfen und Brillen. Während bei der Versorgung mit Hörhilfen mittlerweile die Festbeträge so angehoben worden sind, dass in der Regel wieder eine zuzahlungsfreie und vor allem adäquate Versorgung möglich ist, sind die Festbeträge für Brillen so niedrig, dass eine zuzahlungsfreie Versorgung häufig ausgeschlossen ist.

Die Festbeträge werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen in einem streng geregelten Verfahren festgelegt. Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie stellen eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar, legitimieren aber nicht zu grundsätzlichen Einschnitten in den GKV-Leistungskatalog. Soweit der Festbetrag für den Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreicht, bleibt es bei der Verpflichtung der Krankenkasse zur kostenfreien Versorgung der Versicherten.

3 Versorgung mit Hilfsmitteln und Sehhilfen

3.1 Allgemeines

Die Menge der Hilfsmittel, die für kranke und behinderte Menschen entwickelt worden sind, ist unübersehbar. Sind Hilfsmittel notwendig, so heißt dies aber noch nicht, dass sie von den Krankenkassen gewährt werden müssen. Man muss zwischen „medizinisch notwendigen” und „sozial notwendigen” Hilfsmitteln unterscheiden. Die Kriterien für diese Unterscheidung wurden vom Bundessozialgericht entwickelt und sind sehr kompliziert. Der Gemeinsame Bundesausschuss folgt mit seiner Hilfsmittel-Richtlinie dieser Rechtsprechung.

Neben dieser Hilfsmittel-Richtlinie gibt es das vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 139 SGB V erstellte Hilfsmittelverzeichnis, das sehr ins Detail geht und deshalb für die Arbeit der Krankenkassen von großer Bedeutung ist. Es ist allerdings nicht rechtlich verbindlich in dem Sinne, dass es die Rechte der Versicherten einschränken könnte. Das bedeutet: Ist ein bestimmtes Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis nicht genannt oder wird es dort sogar ausdrücklich abgelehnt, so ist es trotzdem möglich, dass im Streitfall das Sozialgericht Versicherten das Hilfsmittel zuspricht. Andererseits hilft es den Versicherten, ihre Ansprüche durchzusetzen, wenn im Hilfsmittelverzeichnis das beantragte Hilfsmittel genannt und die Qualitätsanforderungen an das Hilfsmittel beschrieben sind. Die festgelegten Qualitätskriterien müssen bei der Versorgung mindestens eingehalten werden.

3.2 Was sind Hilfsmittel im krankenversicherungsrechtlichen Sinn?

Hilfsmittel im Sinne von § 33 SGB V sind all jene Gegenstände, die speziell für die Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt wurden und nahezu ausschließlich von diesem Personenkreis verwendet werden. Keine Hilfsmittel sind demgegenüber sogenannte Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, wozu etwa Standard-PCs, Scanner, Mobiltelefone etc. gehören.

3.3 Leistungsrahmen

Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich auf Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird.

Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs – wie etwa bei der Versorgung mit Hörhilfen oder Prothesen – ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist hingegen nur dann Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dient. Zu diesen Grundbedürfnissen gehört u. a. das selbstständige Wohnen einschließlich der dazu erforderlichen Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.

3.4 Überblick über anerkannte Hilfsmittel

Im Hilfsmittelverzeichnis sind unter Produktgruppe 07 die sogenannten Blindenhilfsmittel geregelt. Sie sind regelmäßig nicht nur für blinde, sondern auch für hochgradig sehbehinderte Versicherte bestimmt. Geregelt ist die Versorgung mit Blindenlangstöcken und elektronischen Leitgeräten einschließlich des Orientierungs- und Mobilitätstrainings, Geräten zur Umwandlung von Schwarzschrift in Sprache (Vorlesegeräte) und in Brailleschrift, mechanischen und elektronischen Schreibgeräten (Geräten zum Prägen von Brailleschrift), Farb- und Produkterkennungsgeräten, DAISY-Abspielgeräten, sowie Blindenführhunden.

Bestehen elektronische Hilfsmittel aus verschiedenen Komponenten (offene Lesesysteme), so werden einige dieser Komponenten, zum Beispiel der PC, die übliche Software und der Scanner, da sie von der Rechtsprechung als „Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ angesehen werden, von der Krankenkasse nicht übernommen und müssen von den Versicherten selbst bezahlt werden. Die Krankenkasse bezahlt also nur die Ausgabemodule und die Spezialsoftware.

3.5 Blindenführhunde

Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit einem Blindenführhund. Hierzu gehört nicht nur die Zurverfügungstellung des Führhundes, sondern auch der Einarbeitungslehrgang mit dem Blindenführhund, eine anschließende Gespannprüfung, die Ausstattung mit Zubehör (Führgeschirr etc.) und die Zahlung einer monatlichen Pauschale zum Unterhalt des Tieres und zur Begleichung anderer regelmäßig anfallender Kosten sowie die Übernahme der Aufwendungen für unregelmäßige Tierarztkosten.

Mit der Haltung und der Nutzung eines Blindenführhundes sind viele praktische und rechtliche Fragen verbunden, unter anderem: Leinen- und Maulkorbzwang, Hundesteuer, Versicherung (Haftung für vom Hund verursachte Schäden und umgekehrt Ersatz bei Schädigung des Blindenführhundes), die Haltung in der Mietwohnung und schließlich Mitnahme zu diversen Orten (Arztpraxen, Krankenhäuser, Behörden, Schulen, Kaufhäuser).

Hingewiesen sei insoweit auf die Informationen, die im Internet unter www.dbsv.org/blindenfuehrhundhalter.html zugänglich sind.

3.6 Sehhilfen

Zu den Sehhilfen gehören Brillengläser und Kontaktlinsen, optische und elektronische Lupen, Monokulare, Handfernrohre, Bildschirmlesegeräte und PC-Vergrößerungssoftware. Näheres findet sich im Hilfsmittelverzeichnis unter Produktgruppe 25 sowie in Teil B der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen und rechtlich verbindlichen Hilfsmittelrichtlinie.

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, regelt § 33 Abs. 2 SGB V, dass grundsätzlich kein Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen besteht. Für den Leistungsausschluss gelten drei wichtige Ausnahmen.

Die erste Ausnahme: Volljährige Versicherte, die nach ICD 10-GM 2017 bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen, haben Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V). Das sind Versicherte, die auch mit Brille auf beiden Augen ein Sehvermögen von nicht mehr als 30 Prozent (0,3) erreichen. Umfasst sind aber auch Personen mit einem besseren Visus, wenn das beidäugige Gesichtsfeld auf 10 Grad eingeschränkt ist. Bei dieser Personengruppe ist die benötigte Refraktion irrelevant. Ebenso irrelevant ist, ob diese Personen mit Kontaktlinsen mehr als 30 Prozent sehen können.

Die zweite Ausnahme: Volljährige Versicherte, die einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen, haben unabhängig von dem mit Brille oder Kontaktlinsen erreichten Sehvermögen Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB V). Hier genügt es, wenn der Refraktionsbedarf auf einem Auge die angegebenen Werte erreicht; das zweite Auge wird dann auch bei geringerer Refraktion mitversorgt.

Die dritte Ausnahme gilt für „therapeutische Sehhilfen, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen" (§ 33 Abs. 2 Satz 2, 2. Satzteil SGB V). Es handelt sich dabei insbesondere um Kantenfilter zum Schutz vor UV-Strahlen bei bestimmten Augenerkrankungen, Irislinsen bei Irisanomalien bzw. bei entstellenden Augen, Okklusionsschalen und Schielkapseln zum Einsatz bei Schielbehandlungen wegen Amblyopie, Uhrglasverbände bei Einsatz von unvollständigem Lidschluss zum Beispiel infolge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden. Das Nähere regelt § 17 der Hilfsmittelrichtlinie.

Welche Versorgung im Einzelfall übernommen wird, richtet sich nach Teil B der Hilfsmittelrichtlinie. Dort ist konkretisiert, wann etwa welche Gläsertypen verordnungsfähig sind, wann Anspruch auf Kontaktlinsen besteht und welche Leistungen gänzlich ausgeschlossen sind (Beispiel: entspiegelte Gläser und Brillenfassungen).

4 Mobilitätstraining und Schulung in Lebenspraktischen Fähigkeiten

Das Orientierungs- und Mobilitätstraining wird im Rahmen der Hilfsmittelversorgung als Einweisung in den Gebrauch des Blindenlangstocks oder zusätzlicher elektronischer Orientierungs- und Mobilitätshilfsmittel gewährt. Es umfasst grundlegende Verhaltenstechniken und Fähigkeiten (u. a. Übungen zur Nutzung eines ggf. vorhandenen Restsehvermögens, Sensibilisierung der übrigen Sinne, Körperschutztechniken, grundlegende Orientierungstechniken, Fortbewegung mit sehender Begleitung, Übungen zur Einschätzung des Verkehrsgeschehens etc.), hilfsmittelbezogene Inhalte sowie die Orientierung und Fortbewegung in verschiedenen Situationen. Das Training findet in der Regel am Wohnort der Versicherten statt, wird aber nicht automatisch wiederholt, wenn ein Wohnortwechsel erfolgt. Gründe für ein erneutes Training sind etwa: Zunahme der Sehminderung, Hinzutreten weiterer Beeinträchtigungen etc.

Da die für die Schulung in Lebenspraktischen Fähigkeiten (LPF) speziell ausgebildeten Rehabilitationslehrer/-innen nicht den Heilhilfsberufen zugeordnet werden können, fehlt es an einer gesicherten Rechtsgrundlage für eine Finanzierung dieser Schulung durch die GKV. Ein Basistraining kann jedoch gemäß einer von den GKV-Spitzenverbänden am 13.09.2006 beschlossenen Leistungsempfehlung als freiwillige Leistung durch die GKV finanziert werden.

5 Fahrtkosten und Kosten für eine Begleitperson

Die Übernahme von Fahrtkosten durch die Krankenkassen ist in § 60 SGB V sowie der vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Krankentransport-Richtlinie geregelt. Die Kosten werden grundsätzlich nur übernommen, wenn die Fahrt „zwingend medizinisch notwendig” ist. Krankenfahrten zu medizinisch notwendigen ambulanten Behandlungen behinderter Menschen mit Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl oder H (siehe dazu Kapitel III, 3) und für Pflegebedürftige der Pflegegrade 3–5, wenn sie aufgrund einer dauerhaften Mobilitätseinschränkung einer Beförderung bedürfen, gelten als genehmigt, sofern sie ärztlich verordnet werden. Welches Verkehrsmittel zu nutzen ist, ist im Einzelfall vom Arzt zu entscheiden. Für Fahrten zu Rehabilitationsmaßnahmen gelten Sonderregelungen.

Gemäß § 11 Abs. 3 SGB V umfassen die Leistungen bei stationärer Behandlung (Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung) auch die „aus medizinischen Gründen notwendige Mitnahme einer Begleitperson”. Der verordnende Arzt muss begründen, dass die Begleitperson wegen Art und Schwere der Erkrankung der Patientin bzw. des Patienten und im Interesse einer zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung notwendig ist. Die Krankenkassen übernehmen nicht ohne Weiteres die Kosten für die Begleitung während des gesamten Aufenthaltes, sondern oft nur für die Begleitung bei der An- und Rückreise, wenn dies ausreichend erscheint.

6 Patientenrechte

Maßgeblich ist das Patientenrechtegesetz (PRG). Sinn und Zweck der Regelungen, die sich im BGB und im SGB V finden, ist die Stärkung der Position der Patientinnen und Patienten gegenüber Leistungserbringern, zum Beispiel Ärztinnen und Ärzten und Krankenhäusern, sowie den Krankenkassen.

Mit den §§ 630a und 630b BGB wird der Behandlungsvertrag gesetzlich verankert.

Die §§ 630c, 630d und 630e BGB verpflichtet Behandelnde, Patienten umfassend und verständlich zu informieren und aufzuklären. Dies reicht von den erforderlichen Untersuchungen über die Diagnose und beabsichtigte Therapie bis zu möglichen Risiken. Damit man sich die Entscheidung gut überlegen kann, muss rechtzeitig ein persönliches Gespräch erfolgen. Eine schriftliche Aufklärung reicht in der Regel nicht aus.

Eine Informationspflicht besteht auch für die mit der Behandlung verbundenen Kosten. Werden bestimmte Kosten nicht von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern übernommen, müssen Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung entsprechend informiert werden. Das betrifft zum Beispiel die individuellen Gesundheitsleistungen (sogenannte IGeL-Leistungen).

Nach den §§ 630f und 630g BGB sind Behandlungsdokumentationen und Patientenakten vollständig und sorgfältig zu führen. Gibt es keine Dokumentation oder ist sie unvollständig, wird im Streitfall zulasten der bzw. des Behandelnden vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme nicht erfolgt ist. Darüber hinaus wird Patientinnen und Patienten ein gesetzliches Recht zur Einsichtnahme in ihre Patientenakte eingeräumt, die nur unter strengen Voraussetzungen abgelehnt werden darf.

Der § 630h BGB sieht spezielle Beweislastregelungen für Auskunfts- und Behandlungsfehler vor. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sind verpflichtet, ihre Versicherten bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen aus Behandlungsfehlern zu unterstützen (§ 66 SGB V). Dies kann durch die Beauftragung und Kostenübernahme für medizinische Gutachten geschehen, die für die Beweisführung erforderlich sind.

Ausführlichere Informationen mit weiterführenden Links erhalten Sie unter anderem auf den Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit unter www.bmg.bund.de.